不同分娩方式對瘢痕子宮再妊娠結局的影響

邵燕

隨著我國二胎政策全面放開，剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠率有顯著增加。由于瘢痕會導致子宮堅固性下降，再次妊娠后隨著胎兒生長子宮肌纖維不斷拉長有子宮破裂風險，造成母嬰不良結局；因此，剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦目前臨床實際分娩時仍以剖宮產為主；但二次剖宮產手術難度大，且容易發生產婦及新生兒各類并發癥[1-2]；因此，剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇已成為產科的一個棘手問題。基于此，本研究對我院2014年1月－2018年12月在我院進行住院分娩的100例剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦的分娩方式及妊娠結局進行分析，旨在為剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月－2018年12月在我院進行住院分娩的100例剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦作為研究對象，納入標準：均有一次剖宮產史，均為子宮下段橫向切口，未出現感染、產后出血等并發癥，B超顯示子宮恢復良好，本次妊娠距上次剖宮產間隔＞2年；單胎足月妊娠，孕期無妊娠合并癥，下段子宮壁B超顯示連續性良好，厚度＞3.0 mm，無剖宮產指征，均為社會因素選擇剖宮產；本研究經我院倫理委員會批準，所有孕產婦知情同意并自愿參與。排除標準：合并嚴重內科疾病患者，合并重要臟器功能不全多器質性疾病者，免疫系統疾病者，凝血功能障礙者，有其他宮腔手術史者，不能配合完成研究者。按照分娩方式不同將100例孕婦分為剖宮產組（60例）和陰道試產組（40例），兩組一般資料經統計分析，差異不顯著（P＞0.05），詳見表1，組間具有可比性。

1.2 方法

剖宮產組按照常規手術準備進行剖宮產，陰道試產組主要方法包括：（1）孕期干預：醫護人員為產婦介紹孕期的注意事項，詢問產婦的手術史，過敏史，現有的孕期并發癥，進行健康指導并及時的治療，盡量使孕婦分娩達到陰道分娩條件；（2）陰道分娩評估：全面評估孕婦的身體狀況及剖宮產術后瘢痕愈合情況，評估孕婦的陰道及宮頸成熟度的情況，評估孕婦的心理狀況，醫護人員根據孕婦的自身情況制定合理的護理方案，耐心與孕婦及其家屬溝通解釋陰道分娩優點，緩解患者的緊張恐懼，提高陰道分娩的成功率；（3）分娩管理：產婦分娩過程中，醫護人員應密切監測宮縮、胎心，盡量縮短分娩時間，一旦出現手術指征剖宮產，立即進行術前準備；（4）預防并發癥：與正常子宮孕婦相比，瘢痕子宮的孕婦因子宮有瘢痕易形成前置胎盤和胎盤植入，導致胎盤剝離不完全，從而增加產后出血的幾率同時做好中轉剖宮產的術前準備。

1.3 觀察指標

對兩組產后24 h出血量、新生兒Apgar評分、住院時間及產婦不良事件發生情況進行對比分析。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 21.0進行分析，計數資料采用（% ）表示，進行χ2檢驗；計量資料采用（x-±s）表示，進行t檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩結局比較結果

剖宮產組所有孕婦均手術成功；陰道試產組40例孕婦試產成功32例，8例中轉剖腹產，其中胎兒窘迫2例，產程停滯2例，先兆子宮破裂1例，宮縮乏力1例，產婦自身原因2例。

表1 兩組一般資料比較結果（ x- ±s）

表2 兩組新生兒及產婦相關指標比較結果（ x- ±s）

表3 兩組產婦不良事件發生情況比較結果

2.2 兩組新生兒及產婦相關指標比較結果

剖宮產組產后24 h出血量顯著多于陰道試產組（P＜0.05），住院時間顯著長于陰道試產組（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較差異不顯著（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組產婦不良事件發生情況比較結果

剖宮產組產婦不良事件發生率顯著高于陰道試產組（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇一直都是產科醫生關注的焦點，同時也是爭議最多的點。近年來，隨著我國醫療技術不斷發展，剖宮產指征放寬、緊張的醫患關系等多重因素影響，剖宮產率一直居高不下[3-4]。值得注意的是剖宮產瘢痕子宮再妊娠剖宮產手術風險大，且增加了產后不良事件的發生風險，而目前剖宮產多采用子宮下段橫切口，子宮恢復較好，陰道分娩為剖宮產瘢痕子宮再妊娠引導試產提供了可能[5-6]。

有研究表明，對于無剖宮產指征的瘢痕子宮的產婦進行陰道試產，不僅可以減少產婦不良事件的發生率，還能夠減少產婦的住院時間，更有利于產婦產后的恢復[7-8]。本研究的結果顯示，剖宮產組所有孕婦均手術成功；陰道試產組40例孕婦試產成功32例，因各種原因術中轉剖腹產8例，這可能與子宮上存在瘢痕，增加了陰道分娩的不成功率。因此，無剖宮產指征的瘢痕子宮的產婦進行陰道試產的過程中的注意事項較正常子宮產婦陰道分娩的多，醫護人員為孕婦做好分娩前后的健康指導，并評估孕婦的身體狀況，觀察有無孕期合并癥出現，再根據孕婦的實際情況制定對應的治療方案，并耐心與孕婦及其家屬溝通，介紹主治醫師及科室成功案例，緩解患者的緊張恐懼，增強患者成功分娩的信心，從而提高陰道分娩的成功率；產婦分娩過程中，嚴密監測孕婦的宮縮及胎心，縮短分娩時間并積極做好剖宮產術前準備；產后兩小時應該密切觀察病情，預防產后出血等并發癥的出現[9-10]。

本研究結果顯示：兩組新生兒Apgar評分比較差異不顯著（P＞0.05），但陰道試產組產后24 h出血量、住院時間、產婦不良事件發生率均顯著優于剖宮產組（P＜0.05），這與孫玉萍[11]研究結果一致。這說明無剖宮產指征的瘢痕子宮的產婦進行引導試產并未給胎兒帶來危險，但可顯著降低產婦產后感染、產后出血量等不良事件發生率。

綜上所述，瘢痕子宮再妊娠孕婦分娩方式的選擇應綜合評估各項條件，對于因此對于有陰道分娩條件且無剖宮產指征的瘢痕子宮再妊娠孕婦分娩時應鼓勵孕婦嘗試陰道分娩，但同時應做好急救、中轉剖宮產的準備，有備無患，值得臨床借鑒[12-13]。