經腹直肌旁入路和髂腹股溝入路治療復雜骨盆髖臼骨折的療效比較

李軍 黃志雄

摘 要 目的：探討經腹直肌旁入路和髂腹股溝入路治療復雜骨盆髖臼骨折的臨床療效。方法：選取64例復雜骨盆髖臼骨折患者為研究對象，根據就診順序分為對照組和治療組各32例。對照組行髂腹股溝入路，治療組行腹直肌旁入路。隨訪6個月，比較兩組患者的手術情況、髖關節功能恢復情況、復位滿意度及并發癥發生情況。結果：治療組髖關節功能優良率顯著高于對照組（93.75% vs 78.13%，P<0.05），治療組手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間均顯著少于對照組（P<0.05），治療組并發癥發生率及復位滿意率與對照組比較無統計學差異（P>0.05）。結論：經腹直肌旁入路手術切口小、術中出血量少，患者術后恢復快，在改善患者髖關節功能方面較髂腹股溝入路手術更具優勢。

關鍵詞 經腹直肌旁入路 髂腹股溝入路 復雜骨盆髖臼骨折 髖關節功能

中圖分類號：R683.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）01-0041-03

Comparison of the efficacy of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

LI Jun， HUANG Zhixiong

（the First Department of Orthopedics， Maoming Hospital of TCM， Guangdong Maoming 525000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures. Methods： Sixty-four patients with complex pelvic and acetabular fractures were selected as the study subjects. According to the order of their treatment， they were divided into a control group and a treatment group with 32 cases each. The control group underwent ilioinguinal approach while the treatment group underwent pararectus approach. The operation condition， hip function recovery， reduction satisfaction and complications were compared between the two groups after the patients were followed up for 6 months. Results： The excellent and good rate of hip function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （93.75% vs 78.13%， P<0.05）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length and hospitalization time in the treatment group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications and satisfaction rate of reduction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Pararectus abdominis approach has smaller incision， less bleeding and faster recovery and more advantages in the improvement of hip function compared with ilioinguinal approach.

KEy WORDS pararectus approach； illoinguinal approach； complex pelvic and acetabular fracture； hip-joint function

復雜骨盆髖臼骨折是指因突出盆骨的暴力或股骨頭滑出髖臼所致的一種創傷性骨折，因髖臼位置深，解剖結構復雜，因此治療難度較大。近年來，隨著社會經濟的快速發展及交通、工業事故的增加使得骨盆、髖臼骨折等高能量損傷的發生率逐年增長，不僅嚴重影響患者的活動能力及生活質量，嚴重者甚至會導致殘疾或威脅到患者的生命安全[1]。對于復雜骨盆髖臼骨折，臨床上主要通過手術的方法來恢復患者的關節功能，提高其生活質量。髖關節作為人體重要的負重關節，如何選擇最佳的入路方式減輕患者關節疼痛、促進術后功能恢復、減少并發癥一直是骨科醫生研究的熱點[2]。近年來，隨著手術方法的不斷優化，Stoppa入路、髂腹股溝入路及腹直肌旁入路等均被臨床廣泛應用于復雜骨盆髖臼骨折的治療中，其臨床療效也已被臨床認可。本研究選取我院64例復雜骨盆髖臼骨折患者為研究對象，探討經腹直肌旁入路和髂腹股溝入路治療復雜骨盆髖臼骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年7月我院64例復雜骨盆髖臼骨折患者為研究對象，根據就診順序將受試者分為對照組和治療組，每組32例。對照組中男17例，女15例，年齡 19～58歲，平均（41.24±3.26）歲；骨折至就診時間2～21 h，平均（10.62±2.28）h；髖臼Letournel分型：前柱骨折5例，橫行骨折9例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型2例，B2型3例，B3型5例，C1型4例；致傷原因：車禍16例，高處墜落6例，重物砸傷10例。研究組中男18 例，女14例，年齡20～59歲，平均（40.86±3.17）歲；骨折至就診時間3～23 h，平均（11.13±2.31）h；髖臼Letournel分型：前柱骨折6例，橫行骨折10例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型3例，B2型2例，B3型4例，C1型3例；致傷原因：車禍15例，高處墜落7例，重物砸傷10例。兩組患者的基線資料方面對比，無顯著差異性（P>0.05），可進行對比分析。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者經X線片及CT三維重建檢查均確診為復雜骨盆髖臼骨折，為新鮮骨折，年齡18～60歲，所有患者均行手術治療，自愿簽署手術知情同意書。排除標準：嚴重的器質性疾病、腫瘤、手術耐受性差、合并其他嚴重骨科疾病、精神病史、妊娠及哺乳期女性、心腦血管疾病、凝血功能障礙、嚴重的骨質疏松癥、陳舊性骨折者及失訪者。

1.3 方法

對照組患者行髂腹股溝入路，患者取仰臥位，墊高患側臀部，連續硬膜外麻醉后于髂嵴后方3 cm處做弧形切口至恥骨聯合上方2 cm處停止，逐層分離腹橫肌、腹直肌腱，解剖出精索或圓韌帶，用橡膠條保護，再解剖出髂腰肌、股神經及髂外血管，同時用橡膠條保護，根據骨盆髖臼骨折需要牽拉不同的橡膠條，暴露不同的窗口，在C臂機透視下復位滿意后根據其骨折情況選擇長度適宜的空心螺釘或拉力螺釘進行固定，X線透視滿意后沖洗切口，逐層縫合后常規包扎，術畢。

治療組患者行腹直肌旁入路，患者取仰臥位，墊高患側臀部，連續硬膜外麻醉后于肚臍與髂前上棘連線中外1/3處起至髂前上棘與恥骨聯合連線中內1/3處做縱向切口，充分暴露腹外斜肌腱鞘并切開，于腹直肌和腹內斜肌連接處切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌，沿腹直肌外側緣鈍性分離腹至腹膜外間隙，期間注意保護血管及其他組織。向外上方牽拉腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，顯露髂棘以下的髂窩即第1窗；分離髂腰肌暴露髂恥隆起位置的直骨盆緣即第2窗；鈍性分離髂外血管、股神經及髂腰肌暴露恥骨上支及恥骨聯合即第3窗，通過第2、3窗牽開保護髂外血管、股神經及髂腰肌，于第2窗切開髂恥筋膜，剝離四邊體，對骨折部位進行復位，用長度適宜的空心螺釘或重建鋼板固定四邊體內外骨板間。X線透視滿意后沖洗切口，逐層縫合后常規包扎，術畢。

術后兩組患者均給予抗感染、鎮痛及抗凝藥物，術后1 d拔除引流管，指導患者進行踝泵和股四頭肌功能鍛煉，后根據患者的康復情況逐漸進行被動及主動的髖關節屈曲練習。術后隨訪6個月，比較兩組患者的手術情況、髖關節功能恢復情況、復位滿意度及并發癥發生情況。

1.4 評價標準

1）髖關節功能[3] 隨訪6個月后，采用AubignePostel髖關節評分標準從疼痛、髖關節活動度及行走方面對患者髖關節功能優良率進行評價，滿分18分；優：18分；良：15～17；可：13～14分；差：13以下；優良率=（優+良+可）/總例數×100%。

2）復位滿意率 滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離小于4 mm，髖臼移位0～1 mm；基本滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離4～10 mm、髖臼移位2～3 mm；不滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離10 mm以上、髖臼移位3 mm以上；滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數×100%[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包，建立Excel表格統計數據，計量資料及計數資料分別采用均數±標準差、百分數（%）表示，組間比較行t檢驗及χ2檢驗，P<0.05表示差異性顯著。

2 結果

2.1 髖關節功能優良率

治療組患者髖關節功能優良率為93.75%，對照組患者髖關節功能優良率為78.13%，兩組比較差異性顯著（P<0.05，表1）。

2.2 手術情況比較

治療組患者的手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間均顯著少于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05，表2）。

2.3 并發癥及復位滿意率比較

治療組患者并發癥發生率及復位滿意率與對照組比較無統計學差異（P>0.05，表3）。

3 討論

復雜骨盆髖臼骨折是臨床上常見的一種高能量損傷類型，在無手術禁忌證的條件下臨床首選手術的方式進行治療。髂腹股溝入路是復雜骨盆髖臼骨折手術中常用的一種入路方式，但再手術操作過程中易損傷股外側皮神經、股神經、髂外血管淋巴管束、髂腰肌、精索等重要結構，且髖臼四邊體固定難度較大，深靜脈血栓等并發癥較多[5-6]。隨著臨床對骨盆結構研究的不斷深入及手術技術的日漸提高，經腹直肌旁入路因其具有創傷性小，縮短了手術時間，減少術中出血，同時也減少了感染的風險；且顯露方便，有利于復位，術后恢復快，縮短了住院時間，也降低了發生并發癥的危險。因此，臨床廣泛應用于復雜骨盆髖臼骨折的治療當中[7-8]。經腹直肌旁入路可有效避免髂外動靜脈及股神經，且縱形切口接近腹壁神經、肌肉纖維及血管走向，術中可清楚地顯露髖臼四方體，在一定程度上有效降低了神經血管損傷的風險及術中牽拉傷，更易于處理死亡冠血管，使復位效果更加理想，另外通過3窗更利于骨折端內固定，有效彌補了髂腹股溝入路手術的不足[9-10]。

本研究結果表明，治療組患者髖關節功能優良率、手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間均顯著優于對照組患者，兩組并發癥發生率及復位滿意率無統計學差異。

綜上所述，經腹直肌旁入路手術切口小、術中出血量少，患者術后恢復快，在改善患者髖關節功能方面較髂腹股溝入路手術更具優勢。

參考文獻

[1] 陳勁， 鐘華， 李建煒， 等. 經腹直肌旁入路和髂腹股溝入路手術治療復雜骨盆髖臼骨折的療效對比[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志， 2016， 8（6）： 331-337.

[2] 李威， 韓學明. 經腹直肌旁入路治療復雜骨盆髖臼骨折的臨床療效[J]. 中國社區醫師， 2017， 33（23）： 53-54.

[3] 麥奇光， 谷誠， 林學智， 等. 個性化金屬三維打印髖臼翼形接骨板結合腹直肌外側切口入路治療復雜髖臼骨折[J].中華外科雜志， 2017， 55（3）： 172-178.

[4] 鐘華， 陳勁， 李建煒， 等. 腹直肌旁入路結合3D打印技術個性化手術治療復雜骨盆髖臼骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2017， 32（3）： 310-311.

[5] 陳開放， 段德勝， 熊澤康， 等. 3D打印技術輔助高位髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（13）： 786-792.

[6] 鄧志剛， 李凱. 改良Stoppa入路聯合髂嵴前入路與K-L入路治療復雜髖臼骨折合并骨盆骨折的療效比較[J]. 現代診斷與治療， 2017， 28（2）： 290-291.

[7] 李來峰， 王輝， 趙學春， 等. 改良Stoppa入路聯合髂嵴前入路及K-L入路治療復雜髖臼骨折合并骨盆骨折[J]. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（18）： 1716-1719.

[8] 倪明， 沈燕國， 胡曉亮， 等. 經改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2013， 28（2）： 101-103.

[9] 王虎， 張堃， 魏星， 等. 髂腹股溝入路短支撐鋼板固定髖臼后柱治療復雜髖臼骨折[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（1）： 17-23.

[10] 劉江濤， 王永貴， 段祎， 等. 單一髂腹股溝入路重建鋼板固定前柱結合空心釘固定后柱治療髖臼雙柱骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2016， 32（12）： 1286-1287.