腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療老年腹股溝嵌頓疝的臨床療效分析

高 峰，李 軍

(安徽醫科大學附屬宿州醫院,宿州市立醫院，安徽 宿州，234000)

我國逐步進入老齡化社會，老年腹股溝嵌頓疝的發生率呈逐年遞增趨勢，腹股溝嵌頓疝會因血液循環障礙引發諸多并發癥，由于老年患者多合并基礎疾病，一經確診需立即手法復位，如果不能及時復位可導致疝內容物絞窄、缺血壞死，嚴重影響老年患者的身體健康[1]。但由于傳統開放手術視野小，不能很好地觀察嵌頓腸管的血運，極易造成漏診，加之老年患者耐受力較差，導致開放手術的臨床應用逐年下降。隨著微創理念的深入人心，越來越多的外科醫生采用腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓性疝，其在實際操作中能更好地觀察與判斷疝內容物的血運情況，進一步防止漏診并降低腸切除的比例[2]。自2016年1月我院開始應用腹腔鏡手術治療老年腹股溝嵌頓疝，療效良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月安徽醫科大學附屬宿州醫院普通外科收治60例老年腹股溝嵌頓疝患者，其中合并高血壓38例，糖尿病12例，良性前列腺增生10例；60例患者均為單側發病(左側13例，右側47例)，其中斜疝56例，股疝4例；男48例，女12例；75～84歲，平均(80.2±2.0)歲；嵌頓時間1～8 h，平均(5.4±2.2)h。按手術方式分為腹腔鏡組(n=30)與對照組(n=30，行傳統開放無張力疝修補術)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。腹腔鏡組2例中轉傳統無張力疝修補術，最終未納入本研究。患者均簽署知情同意書，本研究通過安徽醫科大學附屬宿州醫院倫理委員會評審批準。入選標準：(1)依據病史、體格檢查及B超或CT確診為腹股溝嵌頓疝；(2)無明顯腹脹、腹水、腹膜刺激征；(3)嵌頓時間≤8 h；(4)年齡≥75 歲。排除標準:(1)年齡<75歲；(2)合并其他重要臟器器質性病變且不能耐受全麻；(3)嵌頓時間大于8 h，存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎；(4)有腹腔手術史，可能存在粘連。

1.2 治療方法 手術均由同一治療組完成。腔鏡組：采用經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，全身麻醉后患者取平臥位。常規臍下緣做縱行切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在 13 mmHg；常規穿刺3枚Trocar，臍孔10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，分別于腹直肌兩側與臍水平處穿刺5 mm Trocar作為操作孔；在腹腔鏡視野下，觀察疝囊內容的生機情況。一旦出現壞死或腸管穿孔撕裂，及時行開腹手術(本組2例中轉開腹)。鏡下用無損傷鉗將嵌頓的腸內容物還納腹腔(可經腹外用手法輔助復位，難以復位時可適當切開內環口，有助于觀察)，明確無壞死后，于疝環上方2 cm處用電凝剪切開腹膜，鈍性分離腹壁下血管、恥骨結節、恥骨梳韌帶、精索、Cooper韌帶等結構，離斷疝囊，將精索腹壁化，在已游離的腹膜前間隙內用補片直接蓋在肌恥骨孔并展平。再次探查，確認腸管活性及是否存在對側隱匿性疝，補片平整，用可吸收縫線關閉切開的腹膜，妥善止血，解除氣腹，縫合切口后結束手術。術中操作見圖1～圖3。對照組：行傳統開放無張力疝修補術，采用腰硬聯合麻醉后患者取平臥位。于患側腹股溝區做5～6 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。游離疝囊并打開內環口，確認無腸壞死后回納內容物，高位游離結扎并回納疝囊。腹膜前間隙用輕量型聚丙烯補片網塞填充于內環口并固定于腹橫筋膜，于精索后方置入平片，鋪平后將其與周圍組織固定，徹底止血后逐層關閉切口。

圖1 嵌頓中 圖2 回納后 圖3 置入補片

1.3 觀察指標 對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、住院時間、術后腸道通氣時間、患者滿意度、術后不良反應(陰囊血清腫、尿潴留、手術部位感染、腹腔臟器損傷等)、疝內容物生機情況、疝內容物滲液培養結果，術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評估疼痛程度[3]。

2 結 果

疝內容物麻醉后自行回納5例(腔鏡組3例，對照組2例)。嵌頓的疝內容物為小腸31例、大網膜23例、乙狀結腸1例。腔鏡組2例確認為小腸出現壞死及時中轉開腹，余內容物生機基本良好，無需特殊處理。

腔鏡組術中出血量、術后疼痛評分、住院時間、術后腸道通氣時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。腔鏡組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。對納入的病例滲出液進行細菌培養，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后隨訪12個月，無一例復發。

表1 兩組患者觀察指標的比較

組別手術時間(min)術中出血量(mL)VAS評分(分)腸道通氣時間(h)住院時間(d)并發癥(n)陰囊血清腫尿潴留切口感染腔鏡組66.54±4.0018(15,20)3(2,3)8(6,8.75)3(2,3)110對照組65.20±3.1060(60,65.25)6(6,7)16(14,18)6(5,7)341t/z/χ2值1.428-6.565-6.686-6.561-6.6340.9321.7520.950P值0.159<0.001<0.001<0.001<0.0010.6120.3541.000

表2 兩組患者滿意度及滲液培養指標的比較[n(%)]

組別患者滿意度非常滿意滿意不滿意滿意度疝內容物滲液培養結果大腸桿菌陽性脆弱擬桿菌陽性陽性總數腔鏡組21(75.00)5(17.86)2(7.14)26(92.86)1(3.6)01(3.6)對照組14(46.67)7(23.33)9(30.00)21(70.00)02(6.7)2(6.7)χ2值4.8590.2654.9234.9231.0901.9330.283P值0.0280.6070.0260.0260.4830.4921.000

3 討 論

腹股溝疝一般分為直疝與斜疝[4]。斜疝在腹股溝疝中占85%[5]，男性發病率高于女性，右側發生率高于左側[6]。腹股溝嵌頓疝是特殊類型的疝，通常情況下嵌頓疝多發于斜疝、股疝[7]。本研究中納入的60例患者均為單側發病(左側13例，右側47例)，其中斜疝56例，股疝4例。常因疝內容物不能自行還納腹腔導致嵌頓，從而引起絞窄性腸梗阻或腸壞死，急診手術是唯一的解決方法，是目前臨床常見的急腹癥，其發病率為 0.3%～2.9%[8]。傳統無張力疝修補術要求充分暴露、剝離范圍較廣，患者術后多出現強烈疼痛感，加之老年患者體質欠佳，導致術后恢復時間較長。傳統觀點認為，對于無張力疝修補只能用于清潔創面，發生嵌頓疝或腸壞死時，選擇傳統無張力疝修補術或腹腔鏡下疝修補術臨床存有爭議。

腹股溝嵌頓疝的手術方式包括開放無張力疝修補術與腹腔鏡疝修補術。臨床上采用較多的術式為：加強腹股溝管后壁的術式(Lichtenstein術)及加強腹股溝管后壁的術式(TAPP、完全腹膜外疝修補術)，一般認為TAPP更符合生理，操作相對容易[9]。臨床上嵌頓疝的急診手術多采用開放無張力疝修補術，優點在于無需全身麻醉，對于合并的多種基礎疾病，身體條件較差尤其全身感染癥狀較重的患者，往往選擇開放疝修補術。但其缺點也是顯而易見的，如切口疼痛明顯、住院時間長、術后通氣時間長、并發癥多等。腹腔鏡疝修補術最早于20世紀90年代開始應用于臨床[10]。與開放無張力疝修補術相比具有切口疼痛輕、并發癥發生率低、住院時間短、不增加復發率等優點。TAPP與完全腹膜外疝修補術是目前腹腔鏡手術治療初發性腹股溝疝的金標準[11]。由于老年患者體質相對較差，發生嵌頓時更容易出現相對嚴重的并發癥，急診手術顯得更加重要。楊碩等[12]通過TAPP治療嵌頓性腹股溝疝的研究發現，TAPP 應用于老年急性腹股溝嵌頓疝具有較好的臨床意義。倪世宇[13]的研究提出，相較傳統無張力修補術，TAPP更加適合老年患者。本研究60例老年腹股溝嵌頓疝患者中，28例行腹腔鏡TAPP，術后疼痛評分、住院時間、術后腸道通氣時間均低于傳統無張力疝修補術；陰囊血清腫、尿潴留、手術部位感染等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。一般情況下大網膜多為嵌頓疝內容物，不會增加手術感染率；嵌頓疝內容物為腸管時，容易導致腸道菌群移位，可能增加手術部位感染[14]。本研究兩組在疝內容物生機情況對比中，腔鏡組出現2例小腸壞死，及時中轉開腹；余者疝內容物生機均尚可。近年相關文獻指出[15-16]，即使鏡下行大網膜切除，其手術部位感染率與擇期手術亦無明顯差別。疝囊內細菌主要來源于腸道菌群移位，這是腹股溝嵌頓疝手術部位感染的獨立危險因素。許多腸道細菌如大腸桿菌等屬于兼性厭氧菌，在有氧或無氧環境中均能生長繁殖。本研究中我們對疝內容物滲出液均進行細菌培養，腔鏡組大腸桿菌1例，對照組脆弱擬桿菌2例，兩組細菌培養陽性率分別為3.6%與6.7%，其結果與李東等[17]的研究基本一致，間接推斷腔鏡手術治療老年腹股溝嵌頓疝不會增加感染率。在術后12個月的隨訪中兩組均無復發及術后感染發生。腔鏡組術后患者滿意率高于對照組，雖然傳統急癥手術可為患者解除病痛，但對照組中有30%的患者對手術不滿意，其主要原因在于老年患者體質較弱對術后疼痛不能忍受，加之住院時間相對較長。經過臨床實踐我們總結TAPP術中應嚴格遵守：(1)疝內容回納時嚴禁暴力牽拉，以免造成腸壁損傷甚至腸管破裂。(2)松解內環口時嚴禁內側及下方松解，防止重要血管損傷(腹壁下動脈及髂血管)。我們認為，老年腹股溝嵌頓疝一旦明確診斷需急診手術時，手術方式的選擇應積極綜合考慮：(1)患者病情；(2)患者對麻醉的耐受性；(3)患者全身感染狀態。選擇合適的手術時機才能達到好的治療效果，不能一味為了微創而對患者造成傷害或延誤治療。

本研究的不足在于：(1)病例數少，結果可能存在一定偏倚；(2)缺乏遠期的療效評價；(3)缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究驗證。我們近期會聯合本地多家胃腸外科中心多方位開展研究，收集大樣本病例，進一步印證其臨床應用價值。

綜上所述，腹腔鏡TAPP治療老年腹股溝嵌頓疝相較傳統無張力修補術具有微創、安全、患者耐受性可、不良反應少、術后康復快等優點，更具有方便嵌頓腸管還納、探查明確、避免遺漏的特點，是效果確切的治療方式。