后腹腔鏡手術治療感染壞死性胰腺炎的臨床療效分析

李舒凡，徐繼威，李 嘉，張彩云，曾華東，溫苑章

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州，514031)

重癥急性胰腺炎(serious acute pancreatitis，SAP)病情兇險，病死率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，往往涉及全身多個臟器；其中胰腺壞死并感染是SAP患者死亡的重要原因[1-2]。急性胰腺炎開始通常為無菌性壞死，然而一旦并發(fā)感染，患者全身狀態(tài)可迅速惡化，對于感染壞死性胰腺炎，目前公認的治療原則是清除感染灶，術后充分、持續(xù)的引流。但開腹行壞死組織清除術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥及死亡率均較高[3]。近年，微創(chuàng)外科技術蓬勃發(fā)展，應用腔鏡技術沿腹膜后入路對胰周感染壞死組織進行清除、引流開始在臨床上得到應用。自2016年1月以來我院采用此技術治療6例SAP患者，效果較滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2019年2月梅州市人民醫(yī)院肝膽外一科共為6例SAP患者行后腹腔鏡手術治療，其中男4例，女2例，中位年齡49(37～63)歲。病因高脂血癥4例，酒精性2例。5例無特殊病史，1例有糖尿病病史；4例入院后空腹血糖>11.1 mmol/L。患者發(fā)病后10 d～4周出現(xiàn)呼吸困難、高熱不退等嚴重的全身中毒癥狀，最高APACHE中位評分12(9～21)分，術前行CT檢查，提示壞死性胰腺炎并腹膜后大量積液，其中4例術前先予以彩超定位下行胰周積液穿刺引流術，全身中毒癥狀可緩解，但1～2周后再次出現(xiàn)反復高熱、心率增快、呼吸困難等感染中毒癥狀。患者入院至首次手術中位時間38.5(11～63)d，首次手術時間75～100 min，平均(84.0±6.7)min。術前24 h對患者進行Marshall評分及Balthazar CT評級。Marshall評分均≥2分，Balthazar CT評級D級4例，E級2例。

1.2 手術方法 術前予以奧曲肽抑制胰酶分泌、預防性應用抗生素、禁食、通便、保護各臟器功能等常規(guī)處理，入院后常規(guī)進行Marshall評分，以評估胰腺炎的嚴重程度，行全腹部CT增強掃描，并行Balthazar CT評級，以了解胰腺壞死及積液分布范圍，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，3例留置鼻空腸管，加強營養(yǎng)支持治療。術前根據(jù)患者病情并仔細閱CT片，了解胰腺壞死范圍及胰周、腹膜后積液分布(圖1、圖2)。患者取右側臥位，抬高腰橋，行三孔法后腹腔鏡腎上腺手術，分別于左腋后線肋緣下、左腋中線髂前上棘上2 cm、左腋前線肋緣下(圖3)穿刺Trocar[4]。腹腔鏡探查，見腹膜后組織水腫，切除多余腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，于腹膜返折外側打開腎周筋膜，進入降結腸與左腎之間水腫的腎周間隙，小心分離此間隙，切開腎前腹膜，進入腎旁前間隙(圖4)，吸除膿性積液，吸取的膿液進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，擴大切口，進入膿腔，用組織鉗小心、反復、多次取出黑色壞死組織(圖5、圖6)，沖洗膿腔，術區(qū)徹底止血，分別于胰腺前、下方置入帶有沖洗及多個側孔的引流管，由腹壁切孔引出并固定(圖7)。

1.3 術后處理 急性壞死性胰腺炎手術均無法一次性清除所有壞死組織，且疾病本身特點導致術后必然有胰腺的繼續(xù)壞死及胰周積液的蓄積，因此術后通暢引流與沖洗顯得尤為重要。患者術后予以3 000～6 000 mL生理鹽水持續(xù)灌洗，并予以低負壓吸引，注意保持引流管通暢。

圖1 術前胰周大量積液及壞死組織 圖2 術前穿刺引流管

圖3 術中Trocar分布圖 圖4 吸引器所示為剛進入腎旁前間隙，可見膿液

2 結 果

4例經(jīng)過1次手術，2例經(jīng)過2次手術；1例行雙側手術，5例經(jīng)左側入路、入院至首次手術時中位時間38.5(11～63)d。6例患者均順利完成手術，首次手術時間75～100 min，平均(84.0±6.7)min。術中積液細菌培養(yǎng)分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、布氏檸檬酸桿菌及鮑曼不動桿菌，術后全身中毒癥狀迅速4例經(jīng)過1次手術，2例經(jīng)過2次手術；1例行雙側手術，5例經(jīng)左側入路、入院緩解，1周后復查CT，提示壞死組織及胰周積液明顯減少(圖8)。1例患者術后2周再次出現(xiàn)高熱不退，復查CT提示胰周壞死及積液較一周前增多，再次行右側后腹腔鏡手術，患者取左側臥位，方法同左側后腹腔鏡手術，術后癥狀迅速緩解。2例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，1例入院11 d施術，術后2周引流管見黃色帶有少許糞渣樣積液引出，考慮合并結腸瘺，先行保守治療1周，引流管仍有糞渣樣積液引出，10～50 mL/d，遂再次行回腸末段雙腔造瘺術，術后繼續(xù)引流管沖洗，引流液逐漸澄清；1例患者于術后1周引流管引出鮮紅色血性液，復查血常規(guī)血紅蛋白進行性下降，考慮腹腔出血，予以輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀，加強止血治療后無再出血。4例患者術后無并發(fā)癥發(fā)生，患者腹腔引流液澄清且<5 mL后，逐步(每次2 cm)退出引流管，直至完全拔除，患者腹膜后積液及壞死組織均完全消失。隨訪1個月～3年，均無復發(fā)。

圖5 用組織鉗小心取出黑色壞死組織 圖6 術中取出的壞死組織

圖7 術后留置引流管位置 圖8 術后胰周積液及壞死組織明顯減少

3 討 論

SAP并發(fā)胰周感染壞死一直是急性胰腺炎的治療難點，備受關注。胰腺感染壞死是SAP的嚴重并發(fā)癥[5]，減輕腹腔及腹膜后壓力，盡可能清除壞死組織，減少毒性物質的吸收是成功救治SAP的主要外科手段[6]。本組6例患者，Marshall評分均≥2分，提示伴有器官衰竭，患者均有呼吸衰竭，其中4例合并腎功能衰竭，2例出現(xiàn)休克癥狀，如不及時外科干預，無法控制感染，從而危及生命。傳統(tǒng)開腹手術及術后持續(xù)灌洗作為經(jīng)典術式挽救了不少SAP患者的生命，但經(jīng)腹腔入路需打開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，進而顯露胰腺各段，這就不可避免地干擾了腹腔各臟器，并將腹膜后病菌帶入腹腔，增加腹腔感染，且引流管由腹膜后經(jīng)腹腔引流至腹壁外，容易引流不暢，壓迫腸管還可能造成腸瘺及腹腔出血。2013年國際胰腺病學會與美國胰腺病學會發(fā)布的《急性胰腺炎治療的循證指南》中指出，對于有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清創(chuàng)術優(yōu)于開放清創(chuàng)術[7]。常用的微創(chuàng)方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流、腹腔鏡胰腺壞死組織清除、腎鏡經(jīng)竇道壞死組織清除等。國內(nèi)陳平等[8]采用腹腔鏡經(jīng)腹腔入路進入腹膜后，對胰腺壞死組織進行清除并置管引流，療效滿意，但理論上仍不可避免地面對腹腔與腹膜后相通所致細菌移位、腹腔感染等問題。Sileikis等[9]曾于2007～2009年采用三孔法腹腔鏡經(jīng)腹膜后行胰腺壞死組織清除、置管引流術，共治愈8例SAP患者。國內(nèi)劉榮等[10]為1例感染壞死性胰腺炎患者行雙側胰腺壞死組織清除、置管引流術，療效滿意。

自2016年開始我們采用后腹腔鏡技術，經(jīng)腹膜后入路對胰腺壞死組織進行清除、引流。相較經(jīng)皮腎鏡術前需經(jīng)腹膜后留置引流管，本方法更為直接，三孔法安全性高，可直接進入腎旁前間隙，直視下行壞死組織清除。經(jīng)皮腎鏡手術受限于視野及操作空間，本方法視野良好，可操作空間較大，出血易控制，且引流管可任意放置，引流更為充分。引流管不經(jīng)過腹腔，對腹腔干擾小，不易造成腹膜后積液及病菌流入腹腔從而導致腹腔感染。6例患者術后感染中毒癥狀均迅速緩解，引流管留置6周～3個月，均保持通暢。大多數(shù)SAP合并胰腺感染壞死發(fā)生在胰腺體尾部，常有胰周脂肪組織壞死，有時滲入左側結腸旁溝，本組患者均采用左側入路，通常一次手術可將壞死組織清除干凈，僅1例患者行雙側手術，降低了治療過程中反復多次清創(chuàng)手術給患者帶來的創(chuàng)傷，更加符合微創(chuàng)理念[11]。作者認為，對于胰腺體尾部靠背側壞死合并大量積液的患者，適合行后腹腔鏡手術，首次手術采用左側入路。但胰腺炎患者腹膜后組織水腫，不利于辨認腹膜后間隙，我們的經(jīng)驗是術前穿刺置管引流，術中清除腹膜外脂肪組織，經(jīng)引流管注入約1 000 mL的生理鹽水，使腎旁前間隙更為腫脹，利于術中辨認及尋找。

SAP的外科干預時機一直是爭論焦點，原則上出現(xiàn)胰腺感染壞死應外科干預，自2000年以來，越來越多的學者認為，SAP的外科干預時機應盡量延后[12-13]。無菌性胰周壞死可暫不處理，出現(xiàn)感染壞死后可考慮先行穿刺引流，緩解全身中毒癥狀，盡量將壞死組織清除術延遲至4～6周后[14]。本組患者中位時間38.5(11～63)d，4例入院1～3周在彩超定位下行胰周積液穿刺引流術，有效緩解了全身中毒癥狀，1～2周后再次出現(xiàn)反復高熱、心率增快、呼吸困難等感染中毒癥狀，行后腹腔鏡胰腺感染壞死組織清除、引流術，效果滿意。早期手術的1例患者，入院10 d出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，伴呼吸、腎功能衰竭，予以積極ICU治療的同時，次日行后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術，雖然迅速改善患者中毒癥狀，但術后出現(xiàn)結腸瘺，經(jīng)保守治療一周后仍有糞渣樣引流，最終開腹行回腸末端雙腔造瘺術。而且早期手術用組織鉗清除壞死組織時，容易將包裹至壞死組織內(nèi)未機化的小血管撕裂引起出血。筆者體會，對于絕大多數(shù)患者，手術時機應選擇在4周后，此時患者已基本度過急性炎癥及多器官衰竭期，病情較平穩(wěn)，胰周壞死組織開始局限包裹，有助于術中減少損傷結腸及腹腔出血的幾率。術前先行穿刺引流，一方面可緩解中毒癥狀，另一方面有助于術中尋找腎旁前間隙，減少術中副損傷所致的出血、腸瘺等并發(fā)癥。此外，組織鉗夾取壞死組織時應小口反復多次鉗夾，盡量避免大塊暴力撕扯壞死組織，出現(xiàn)滲血可予以雙氧水沖洗、壓迫止血。因此，后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術同樣適于Step-up原則，以減少手術并發(fā)癥。

綜上所述，SAP并發(fā)胰周感染壞死行后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術安全、療效確切，通常采用左側入路，遵循Step-up原則，術中規(guī)范操作可減少手術并發(fā)癥。