腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的臨床研究

車金輝，朱 碩，蘇 展，江 涌

(徐州市腫瘤醫院，江蘇 徐州，221005)

脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要手術方式，由于門靜脈高壓癥患者脾臟巨大，脾門血管曲張、增粗，壓力增高，以及脾臟周圍廣泛的粘連，腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)難度極大，風險極高[1]。2016年1月至2018年5月我院共完成12例LSPD，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，其中男8例，女4例；35～68歲，平均(47.3±10.4)歲。既往均有上消化道出血史，術前均診斷為肝硬化門靜脈高壓癥，11例為乙型病毒性肝炎后肝硬化，1例為酒精性肝硬化。術前CT均提示脾大，長徑13.5～24.5 cm，平均(17.5±3.2)cm，前后徑4.2～7.0 cm，平均(5.4±0.9)cm，食管胃底重度靜脈曲張(圖1)。術前彩超測門靜脈血流方向及流速，均為入肝血流，流速10.5～16.5 cm/s，平均(13.4±1.8)cm/s。肝功能Child A級8例，Child B級4例。血常規：血紅蛋白65～106 g/L，平均(82.7±12.2)g/L，紅細胞2.5×1012/L～4.7×1012/L，平均(3.2±0.7)×1012/L，白細胞1.5×109/L～3.6×109/L，平均(2.3±0.6)×109/L，血小板15×109/L～69×109/L，平均(40.9±15.5)×109/L。病例納入標準：(1)確診肝硬化門靜脈高壓癥，實驗室檢查存在脾亢；(2)肝功能Child A級或B級；(3)有上消化道出血史；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)肝功能Child C級；(2)有無法耐受氣腹的基礎疾病；(3)急性上消化道大出血，生命體征不平穩。術前均告知患者及其家屬手術方式，并簽署手術知情同意書。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者平臥取“大”字位，臍部做10 mm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg。腹腔鏡引導下分別于左側鎖骨中線臍下2 cm水平線交點、左側腋前線平臍水平、劍突下2 cm及右側鎖骨中線臍上2 cm水平線交點做10 mm、10 mm、5 mm、5 mm切口，穿刺Trocar(圖2)。操作孔的分布可根據脾臟大小進行適當微調。將體位調為頭高腳低右側臥位30°，探查腹腔、肝臟、脾臟及胃周曲張的血管(圖3、圖4)。先行脾切除術，用超聲刀打開胃結腸韌帶，從胃網膜左、右動脈交匯處無血管區開始，沿胃大彎向上游離脾胃韌帶(圖5)，離斷胃短血管、脾門分支靜脈，此時先不處理脾上極血管，在胰腺上方尋找脾動脈主干，并用Hem-o-lok夾夾閉脾動脈(圖6)，失去動脈血供后，脾內血液自脾蒂回輸，脾臟體積變小、質地變軟，增加了手術操作空間，減少術中出血，使手術易于進行。然后由脾臟下極開始逐步離斷脾臟周圍韌帶，游離脾下極，顯露胰尾，充分顯露脾門，應用腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂(圖7、圖8)，此過程注意保護胰尾，避免傷及胰尾，繼續用超聲刀離斷脾上極血管，切除脾臟。確認殘端無出血后，將切除的脾臟推至盆腔。本組中1例患者，術中尋找脾動脈主干時，由于脾動脈位置深在，脾動脈分離困難，遂最后同脾蒂一并用腔鏡下切割閉合器離斷。再行賁門周圍血管離斷術，將胃體大彎側向右上方翻開，用超聲刀分離胃短血管，分別用Hem-o-lok夾閉、離斷。處理小彎側及賁門食管下段血管，從胃小彎幽門切跡開始，沿胃小彎向上逐步結扎切斷，切斷胃左動脈、胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，置入寬紗布條，環繞食管下端賁門并打松結，牽拉食管，分離結扎至賁門上5～8 cm處血管支(圖9)。所遇較粗的血管均用Hem-o-lok夾閉后切斷。將切除的脾臟裝入標本袋內，剪碎后取出，檢查創面無活動性出血后，于脾窩及食管旁放置引流管一根，皮內縫合各切口。

1.3 術后處理 術后常規予以抗生素預防感染、保肝、補液支持等處理。術后第2天即可下床活動，觀察腹腔引流管引流情況。術后24 h監測凝血功能及D-二聚體，如結果提示高凝狀態，且無明顯活動性出血，早期應用低分子肝素抗凝治療(用法：4 100 IU，皮下注射，qd)，待恢復經口飲食后改為阿司匹林或華法林口服(與低分子肝素重疊2～3 d)，預防門靜脈血栓形成。術后常規查門靜脈系統彩超，可早期發現可能出現的門靜脈血栓。術后查腹腔引流液淀粉酶，結果為血清淀粉酶正常值上限的3倍以內，則提示無胰瘺[2]，復查腹部CT或腹腔彩超，確認無胰瘺、腹腔積液后，早期拔除腹腔引流管。根據加速康復外科理念，術后早期拔除胃管及尿管，早期恢復經口飲食，早期下床活動。

圖1 紫色箭頭為賁門周圍迂曲擴張的血管，黃色箭頭為增大的脾臟，紅色箭頭為脾動脈，藍色箭頭為脾靜脈，綠色箭頭為肝臟，呈肝硬化表現

圖2 腹部Trocar位置分布 圖3 探查見肝臟呈肝硬化表現，脾臟增大

圖4 探查胃周曲張的血管 圖5 游離脾胃韌帶

圖6 結扎脾動脈 圖7 用切割閉合器離斷脾蒂

圖8 切割閉合器離斷脾蒂后(箭頭為離斷后的脾蒂) 圖9 離斷食管下段賁門周圍血管(白色箭頭為食管，紅色箭頭為食管周圍血管)

2 結 果

12例均成功完成LSPD，手術時間190～320 min，平均(241.5±39.8)min；術中出血量300～550 mL，平均(407.5±73.0)mL；術后2～4 d恢復肛門排氣并開始流質飲食，平均(2.6±0.6)d；術后住院7～21 d，平均(8.6±3.8)d。術后發生腹腔出血1例，經介入造影檢查提示脾動脈殘端分支出血，予以彈簧圈及自制明膠海綿條栓塞止血治療后出血停止；腹水5例、胸腔積液3例，經補充白蛋白、利尿治療后，腹水、胸水消失；肺部感染1例，門靜脈血栓形成1例，均經保守治療后好轉，無圍手術期死亡病例。術后隨訪10～30個月，脾功能亢進均得到糾正，3例鋇餐示輕度食管胃底靜脈曲張，9例鋇餐未見異常，均未再出現嘔血、黑便等上消化道出血癥狀。

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥是我國常見病，其中約50%的患者會并發脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張[3]。據報道，首次消化道出血死亡率約為20%，1～2年內再出血率達60%～70%[4]。20世紀80年代裘法祖院士首創脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥，此術式不僅能有效控制上消化道出血，同時也能維持肝臟血流灌注，改善肝臟功能，提高機體免疫力。截至目前，此術式仍是主要術式[5]。傳統開腹手術創傷大，術后康復慢，住院時間長。隨著腹腔鏡技術的發展，學者們開始嘗試LSPD，其以微創優勢得到快速發展[6-8]。2005年魯發龍等[7]報道了LSPD的臨床應用，2013年Zhe等[8]對比了LSPD組與開腹組的療效，手術時間基本相同，LSPD組出血量更少，術后胃腸道功能恢復更快，是安全、可行的術式。

對于門靜脈高壓癥行LSPD，我們不主張預防性行脾切除+賁門周圍血管離斷，我們選擇的病例至少有一次以上消化道出血病史。由于我國門靜脈高壓癥多為肝炎后肝硬化所致，因此術前肝功能的評估尤為重要，我們選擇肝功能Child分級為A級或B級的患者進行手術，術前彩超檢測門靜脈血流方向及流速，患者門靜脈血流方向均為入肝血流。研究表明，門靜脈流速越慢，術后門靜脈血栓發生率越高[9]。術前常規行保肝治療，調整凝血功能。禁忌證包括：肝功能Child C級、合并無法耐受全麻插管及氣腹的基礎疾病、急性上消化道大出血、生命體征不平穩、需緊急搶救。

術中，根據我們的經驗，游離脾胃韌帶、離斷胃短血管時可先不處理脾上極血管，因為此時脾上極的操作空間小，極易造成脾上極血管撕裂，導致大出血，被迫中轉開腹；而離斷脾蒂后再處理脾上極血管，由于可操作空間變大，使得處理此處血管更加容易，同時由于脾臟的絕大部分血管均已離斷，即使損傷了脾上極血管，也不會出現大出血的情況。此外，我們先尋找脾動脈主干，并用Hem-o-lok結扎，此法結扎確切，避免了術后脾動脈殘端出血，同時截斷了經脾動脈入脾血流，脾內積存的血液經脾蒂回輸，可減少術中出血，縮小脾臟體積，增加手術操作空間，使手術易于進行[10]。根據我們的經驗，術前行上腹部增強CT檢查，可初步判斷脾動脈位置，便于術中快速尋找脾動脈。本組中1例患者因術中未先處理脾動脈主干，脾動脈結扎不確切，術后出現腹腔出血。回顧分析此例患者資料，術中尋找脾動脈主干時由于脾動脈位置深在、分離困難，遂放到最后與脾蒂一同用腔鏡下切割閉合器離斷，術后發現腹腔出血，先用止血藥物保守治療，效果差，遂行介入造影檢查，提示殘留的脾動脈末端見多個造影劑外溢，明確原因為術中脾動脈殘端處理不確切，術后脾動脈殘端分支出血，栓入彈簧圈及自制明膠海綿條，復查造影未見造影劑外溢征象，出血停止。

離斷賁門周圍血管時應注意分層游離，打開雙側膈肌角，充分游離食管下端，需離斷至賁門上5～8 cm，避免遺漏少數位置隱蔽的異位高位食管支[11]。操作過程中注意動作輕柔，充分顯露，我們選擇置入寬紗布條，環繞食管下端賁門，并打一松結，夾住紗布條牽拉食管，避免了無損傷鉗直接牽拉食管導致食管肌層意外撕裂；同時盡量減少對膈肌的刺激，以降低術后胸腔積液的發生率。本組術后發生3例胸腔積液，經保守治療后消失。術后1例患者出現門靜脈血栓形成。對于脾切除術后門靜脈血栓形成的原因，鄭波等[12]認為，年齡、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈血流速度、血流狀態的改變、手術操作對血管內膜的損傷及凝血狀態(D-二聚體、血小板計數)的改變等均是其影響因素。術后我們常規檢測凝血功能及D-二聚體，如血液呈高凝狀態，在無活動性出血的情況下早期應用低分子肝素抗凝，再改為口服阿司匹林或華法林抗凝治療半年(阿司匹林或華法林與低分子肝素重疊應用2～3 d)，可有效預防LSPD術后門靜脈血栓的形成[13]。

綜上，LSPD具有手術創傷小、術后康復快、住院時間短等優點，治療門靜脈高壓癥是安全、可行的，短期隨訪效果確切。隨著腹腔鏡技術的發展及器械的改進，相信LSPD治療門靜脈高壓癥會被越來越多的術者與患者所接受。