機器人與腹腔鏡手術在右半結腸癌治療中的對比分析

孫躍明，封益飛，唐俊偉，黃遠健，張 悅

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京，210029)

結腸癌是我國常見的惡性消化道腫瘤之一[1-2]。近年，隨著人們生活水平的提高，結腸癌的發病率不斷升高。同時，結腸癌的發病部位正出現“右移”趨勢，右半結腸癌的發病率顯著升高。右半結腸癌的治療目前仍以根治性切除為主，隨著醫學技術的不斷進步，腹腔鏡手術憑借創傷小、康復快等優勢，已廣泛應用于右半結腸癌的治療，目前腹腔鏡右半結腸全系膜切除術已成為治療右半結腸癌的標準術式。2000年達芬奇機器人手術系統正式應用于臨床[3]，并于2002年首次應用于結腸疾病[4]。達芬奇機器人具備裸眼3D高清視野、靈活的高自由度機械臂、動作校正及抖動過濾、降低術者疲勞度等諸多優勢，受到諸多外科醫生的青睞。然而，達芬奇機器人手術系統在治療右半結腸癌中的報道較少，其安全性、可行性及近期療效仍需進一步研究。本研究回顧分析了2017年6月至2019年5月南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科行達芬奇機器人或腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床資料，以評價達芬奇機器人系統治療右半結腸癌的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共272例患者納入分析，其中機器人手術組75例，腹腔鏡手術組197例。術前均常規行腸鏡、腹部CT、胸部X線、腫瘤標志物、血常規等檢查，完善術前診斷及分期。手術適應證與禁忌證嚴格按照《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2006版)》[5]、《機器人結直腸癌手術專家共識(2015版)》[6]。

1.2 手術方法 手術均由同一術者完成，均采用尾側中間入路行右半結腸癌根治術。腹腔鏡與機器人手術Trocar孔位置、數量分別參照《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2006版)》、《機器人結直腸癌手術專家共識(2015版)》。具體手術步驟：(1)打開回結腸血管蒂下方自然皺襞處的系膜層，通過回結腸系膜背側指引打開系膜，找出右側Toldt間隙，鈍、銳性向頭側及外側拓展。(2)解剖回結腸血管及腸系膜上血管，以腸系膜上動脈為解剖學標志，于其左側自下而上打開漿膜，清掃腸系膜上動脈表面的淋巴脂肪組織，裸化腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈。(3)沿腸系膜上血管依次向頭側顯露各血管分支，根部清掃淋巴結并離斷回結腸動靜脈、右結腸動脈、中結腸動脈右支或中結腸動脈主干。于胰頭前方的腸系膜上靜脈右前側壁找到胃結腸靜脈干，也可同步分離Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜下間隙，可見跨越十二指腸前壁的右結腸靜脈。游離各靜脈分支，并在匯合處離斷胃結腸靜脈干的結腸支，繼續向外、頭側拓展Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜下間隙。(4)打開胃結腸韌帶，將胃系膜與結腸系膜分開，胰腺下緣與下方分離匯合后進一步向肝曲方向離斷肝結腸韌帶，由上而下沿右結腸旁溝向尾側打開“黃白交界線”融合筋膜，直至回盲部、回腸末端。轉向回盲部自下而上、自外向內繼續分離升結腸、回盲部，充分游離回腸末端，直至十二指腸水平部以下、腸系膜上靜脈左側。(5)患者均行體外吻合，取上腹正中切口6～10 cm，提出游離的右側結腸、回腸末端，離斷兩側腸管后行回腸—結腸端側吻合術。

1.3 觀察指標 (1)一般信息：性別、年齡、BMI、術后病理類型、腫瘤分期。(2)安全性及近期療效指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后首次通氣時間、術后首次排便時間、術后拔管時間、清掃淋巴結數量、術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0、GraphPad Prism 5、Excel 2016軟件對數據進行整理與分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，方差齊者兩組比較采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗，計數資料兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者在性別、年齡、BMI、病理類型、腫瘤分期方面差異均無統計學意義，見表1。機器人組手術時間長于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。與腹腔鏡組相比，機器人組住院時間更短，術后首次排便、拔引流管更早。而兩組術中出血量、術中淋巴結清掃數量、術后首次通氣時間、術后并發癥發生率差異均無統計學意義。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)病理類型(n)腺癌粘液腺癌印戒細胞癌腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹腔鏡組1286961.8±11.024.2±2.9157319279278機器人組482760.3±10.223.8±3.059133143328t/χ2值0.0231.0350.8020.0350.1020.0001.0440.1590.117P值0.8810.3020.4230.8510.7491.0000.3070.6900.733

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)首次通氣時間(h)首次排便時間(h)引流管拔除時間(d)腹腔鏡組87.7±10.649.8±22.07.6±1.843.2±9.670.3±9.56.9±1.9機器人組108.1±14.446.6±22.46.9±1.641.4±9.460.2±9.56.1±1.2t/χ2值11.151.0542.8281.3537.8243.216P值0.0010.2930.0050.1780.0010.002

續表2

組別淋巴結清掃數量(n)吻合口漏[n(%)]術后出血[n(%)]切口感染[n(%)]乳糜漏[n(%)]腹腔鏡組24.0±4.91(0.5)4(2.0)5(2.5)8(4.1)機器人組22.7±4.702(2.7)2(2.7)3(4.0)t/χ2值1.8850.0000.0000.0000.000P值0.0611.0001.0001.0001.000

3 討 論

腹腔鏡手術在結直腸領域的發展已有20余年，其安全性、有效性及可行性已被多項隨機對照實驗證實[7-8]。同時腹腔鏡手術具有切口更小、恢復更快、視野更清晰、清掃徹底等諸多優點，已成為大部分結直腸癌的首選術式。然而，腹腔鏡手術在臨床實踐中仍然面臨狹小空間難操作、團隊配合要求高、學習曲線長、畫面不穩定等局限性，為達芬奇機器人系統應用于微創外科提供了新的發展空間[9]。達芬奇機器人手術系統主要由醫生操作臺、機械臂、圖像系統三部分組成(圖1)，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術展現出諸多優勢：(1)高清的裸眼三維視野：機器人手術系統將術野放大10～15倍，幫助術者更清晰地辨認血管、神經，同時視野具備立體的縱深感，增加了術者對手術層面的把控；(2)高自由度的機械臂：機械臂在床旁由1條鏡頭臂、3條操作臂組成，操作臂在術中裝置專用器械后可完成7個自由度的旋轉，多種反關節的操作擺脫了人體關節結構的限制，能在狹小的空間、困難的角度方便操作。同時，機械臂的防震顫功能使手術過程更為流暢。(3)穩定自由的術野調節：術中鏡頭由鏡頭臂固定，避免了鏡頭抖動的出現；同時，鏡頭由術者自行控制，能為術者提供最佳的手術視野，避免了扶鏡手因配合不當影響手術進度。(4)舒適的操作方式：使用機器人手術系統無需長期站立，術者坐位完成手術，保存了術者的體力，減輕了生理疲勞。盡管如此，達芬奇機器人手術系統因其相對昂貴的費用、觸覺反饋及力反饋缺失、療效及安全性的不確切，在臨床實踐中仍飽受爭議。

圖1 達芬奇機器人手術系統(A：達芬奇機器人機械臂系統；B：術者將機械臂置入Trocar內；C：術者在術中使用醫師操作臺；D：機械臂在腹腔內進行操作；E：助手通過輔助孔協助主刀操作)

我們的研究表明，機器人較腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術時間更長，這與既往研究相似[10]。歸其原因，一方面可能是機器人手術的開展時間較短，術者仍處于達芬奇機器人手術系統的學習提升階段，達到與腹腔鏡手術相同的熟練度仍需一定的時間。另一方面可能由于機器人機械臂在術前、術中的裝卸過程相對復雜，增加了部分手術耗時，需要不斷通過團隊磨合縮短裝配時間。筆者認為，通過不斷訓練，機器人右半結腸癌根治術最終能達到與腹腔鏡手術相似的手術耗時，甚至更快。此外，機器人手術系統由于觸覺反饋及力反饋的缺失常被人詬病，筆者認為，機器人手術系統反饋缺失確實存在，但通過長期的訓練與適應，仍然能通過機器人手術系統感受到一定的力反饋。淋巴結清掃數量是評價手術根治性的重要指標，本研究中，機器人組獲取的淋巴結數量與腹腔鏡組相似，這與以往的研究結果一致[11-12]。本結果在一定程度上反映機器人右半結腸癌根治術的根治性是可靠的。當然，仍需要更多的長期隨訪數據證實這一觀點。在術后指標中，本研究結果表明，機器人手術在縮短住院時間、術后排便時間、拔除引流管時間方面具有明顯優勢，而在術后并發癥方面無明顯差異。這些結果表明，機器人手術在加快術后恢復方面的優勢更大。筆者認為，可能由于機器人手術在術中具備更清晰的視野，能更清晰地辨認神經叢細微結構，更好地保護神經與器官功能，同時機械臂能在狹小的空間完成精細操作，減少了術中的副損傷，使手術創傷小，術后疼痛輕，加速了術后恢復。

隨著機器人手術的不斷開展，其安全性、有效性也不斷得到肯定。然而，在結直腸癌的治療中，我們遠未進入“機器人時代”。一方面由于機器人手術系統購置成本及維護成本高，國內多數醫院尚不具備機器人手術系統，同時機器人手術費用高，在臨床推廣存在一定困難。另一方面，由于機器人手術在結直腸癌治療中的近期療效與遠期療效報道較少，目前尚無定論，更多關于機器人手術在結直腸癌領域安全性及可行性的研究亟需被開展。我們期待達芬奇機器人手術系統能為外科手術帶來一場新的革命。