胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術的療效分析

郭方東，王文瑞，王 平

(1.大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連，116001；2.德州市人民醫院；3.浙江大學醫學院附屬第二醫院)

近40年，甲狀腺癌發病率增長迅速，美國SEER數據庫最新資料顯示，甲狀腺癌發病率年均增長3.6%，其中乳頭狀癌年均增長4.4%[1]。甲狀腺乳頭狀癌確診時有30.0%～80.0%伴有頸部淋巴結轉移[2-3]，其中伴有側頸淋巴結轉移可高達40.0%[4]。頸部淋巴結轉移影響患者預后，尤其頸側區淋巴結轉移是影響復發及預后的高危因素[5]。對于存在頸側區淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌，全腔鏡甲狀腺癌頸淋巴結清掃給患者帶來較好的美容效果及較小的心理創傷。經胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術在甲狀腺外科領域的創新性實踐是甲狀腺手術微創化的最新探索。本研究旨在采用不同的手術方式探究頸側區淋巴結清掃術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年6月在浙江大學醫學院附屬第二醫院甲狀腺外科行頸側區淋巴結清掃術的82例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，對照組行傳統開放頸淋巴結清掃術(n=47)，研究組行胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術(n=35)。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 (1)經B超、CT或穿刺病理檢查為分化型甲狀腺癌，并伴有頸部淋巴結轉移；(2)無甲狀腺手術史；(3)甲狀腺功能正常；(4)原發灶及轉移灶未侵犯周圍組織；術前影像學提示轉移淋巴結最大直徑≤3.0 cm、Ⅱ區轉移淋巴結無融合及囊性變；Ⅴ區﹑Ⅰ區無淋巴結轉移。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能異常；(2)伴有嚴重呼吸系統疾病或其他系統疾病無法耐受麻醉、手術；(3)病例資料不完整及無法接受隨訪；(4)認知功能障礙。

1.3 手術方法 根據甲狀腺癌診療規范(2018版)，側頸區淋巴結清掃建議行治療性清掃，即術前評估或術中冰凍證實為N1b時行側頸清掃。建議側頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結。胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術的原則、范圍與開放手術基本一致，本研究按開放清掃的入路，應用于腔鏡頸側區淋巴結清掃，安全可行，也符合甲狀腺乳頭狀癌包膜內轉移病例的無瘤原則[6]。采用胸鎖乳突肌的肌間入路清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區與部分Ⅴb區淋巴結[7]。采用氣管內插管全身麻醉，患者取“人”字位，仰臥，肩部墊枕，頸部輕度過伸位，頭轉向對側，常規頸胸部消毒鋪巾，術者立于患者兩腿之間，扶鏡助手立于患者右側。胸乳入路第一穿刺孔為1.2 cm，選擇雙側乳頭連線中點偏右側胸骨旁2～4點作為觀察孔，分別于右乳暈11～12點、左乳暈10～11點做0.6 cm切口為操作孔。觀察孔注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的生理鹽水70 mL加20 mL羅哌卡因)。建立可供操作的空間，先根據“王氏七步法”行腔鏡甲狀腺腺葉切除[8]及中央區淋巴結清掃。行頸側區淋巴結清掃時，先用分離鉗尋找鎖骨頭與胸骨頭的潛在間隙，用超聲刀由下至上游離，下至鎖骨，上至顱底平面。合理使用專用拉鉤，將胸骨頭與鎖骨頭拉向兩側，暴露肩胛舌骨肌，為方便操作，用超聲刀常規離斷肩胛舌骨肌。打開頸動脈鞘，沿頸內靜脈表面分離淋巴脂肪組織，并逐步將頸內靜脈向內側牽拉暴露迷走神經，清掃頸內靜脈后方組織。Ⅳ區在靜脈角處顯露胸導管或淋巴導管，胸導管的頸干與鎖骨下干的交通淋巴管，盡可能用Hem-o-lok夾閉以防止術后淋巴瘺。如果胸導管或右淋巴導管損傷，必須結扎或用Hem-o-lok夾閉[6]。再顯露頸橫血管、C3、C4神經根，從內向外、自下而上清掃Ⅳ、Ⅲ、部分Ⅴb及ⅡA區淋巴結。傳統開放手術是在胸骨切跡上1～2 cm處按皮紋方向做長低位弧形切口，自健側胸鎖乳突肌前緣至患側胸鎖乳突肌外緣或患側斜方肌前緣。頸部較長、術野顯露不充分時可選用“L”形或反“L”形切口，此切口是在長低位弧形切口的基礎上沿斜方肌前緣向上延長，形成“L”形或反“L”形，傳統“L”形切口應達乳突。見圖1～圖4。

圖1 胸乳入路 圖2 胸鎖乳突肌肌間入路

圖3 Ⅳ區清掃 圖4 顯露副神經

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組患者術中出血量、頸清時間、術后引流總量、引流時間、術后住院時間、疤痕長度。(2)統計術后患者切口愈合不良(切口積液或感染)、皮瓣壞死、面部腫脹、乳糜漏等并發癥情況。(3)術后疼痛情況按疼痛數字評分法，以0～10分評估疼痛程度，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。(4)評估頸側區淋巴結清掃情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、身高、體重、轉移淋巴結最大直徑差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術情況的比較 兩組頸清時間、術后引流總量、引流時間差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后住院時間、清掃淋巴結數量、陽性淋巴結數量及切口愈合不良、面部腫脹、乳糜漏、頸胸部感覺異常發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

2.3 兩組術后疼痛情況的比較 兩組術后疼痛情況差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別年齡(歲)性別(n)男女位置(n)左側右側身高(cm)體重(kg)轉移淋巴結最大直徑(cm)研究組39.82±6.566291619158.93±2.3857.56±2.871.85±0.36對照組41.25±5.199381928162.35±0.6958.58±1.732.02±0.04t/χ2值-0.3260.0060.008-1.047-0.349-1.112P值0.3780.8290.6980.2850.3020.265

表3 兩組患者并發癥及疼痛程度的比較[n(%)]

組別并發癥切口愈合不良面部腫脹乳糜漏頸胸部感覺異常疼痛程度輕度中度重度研究組01(2.86)1(2.86)1(2.86)27(77.14)7(20.00)1(2.86)對照組2(4.26)2(4.26)2(4.26)2(4.26)21(44.68)16(34.04)10(21.28)χ2值1.5270.1110.1110.11110.095P值0.2170.7390.7390.7390.006

3 討 論

1997年Hüscher等首先報道腔鏡甲狀腺腺葉切除術，取得了滿意的美容效果，為腔鏡甲狀腺手術的開展奠定了基礎。經過20多年的發展，腔鏡甲狀腺切除術的適應證已擴展至分化型甲狀腺癌。對于術前懷疑有頸外側區轉移的患者，根據已有文獻，腔鏡下能完成擇區性的頸側區清掃是安全、可行的[9]。Yan等[10]也報道了12例經胸乳入路的腔鏡下頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃，手術時間為243 min，頸外側區淋巴結清掃數量為21.8。

本研究結果顯示，兩組頸清時間、術后引流總量、引流時間、術后住院時間、清掃淋巴結數量﹑陽性淋巴結數量、切口愈合不良、面部腫脹、乳糜漏、頸胸部感覺異常發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示經胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術安全、有效，值得進一步推廣。分化型甲狀腺癌女性患者所占比例較高，患病率也趨于年輕化，在同樣療效的前提下，美容要求及功能保護的訴求日益強烈，提高患者生存質量是甲狀腺外科醫師的不懈追求。相較長低位弧形切口及“L”形切口，腔鏡頸側區清掃術給患者帶來的社交及心理影響降至最低，美容優勢明顯。通過腔鏡放大功能，胸乳入路腔鏡頸側區淋巴結清掃術很好地彌補了開放手術Ⅱ區清掃時難以解剖辨認副神經、頸部血管等重要結構的缺點，超聲刀可精準地電凝小血管，有效減少術中出血，術野清晰，神經副損傷也大大減低，因此術后疼痛、麻木等不適感明顯減輕，提高了手術安全性。

結合本研究結果，我們體會：(1)明確清掃范圍：側頸淋巴結清掃包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區大家已公認[2,11]，需關注具有標志意義的“四條線”，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈、迷走神經及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣。(2)理清解剖層次：四個組織層次。一是皮瓣層次，應找準頸闊肌與頸深筋膜淺層之間的相對無血管區進行解剖，注意保護面神經下頜緣支、頸叢神經皮支等，必要時注意保留好頸外靜脈[12]；二是肌肉層次，主要是沿胸鎖乳突肌與帶狀肌表面解剖，完整切除肌膜及其周圍淋巴脂肪組織，需格外注意胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結的清掃[12]；三是鞘膜層次，在小心保護頸總動脈、迷走神經的前提下，自上而下緊貼頸動脈鞘解離血管鞘，直至骨骼化；四是椎前筋膜層次，于椎前筋膜淺面“黃白間隙”中分離，避免損傷椎前筋膜深面的交感神經鏈、膈神經等重要組織，同時清掃頸神經(C2、C3、C4)及其分支周圍的淋巴脂肪組織[13]。(3)細節決定成敗，防止重要血管、神經的副損傷，預防淋巴瘺：胸鎖乳突肌前緣-副神經下緣血管分支，為胸鎖乳突肌內側面的營養血管穿支，多數在胸鎖乳突肌前緣上1/3與副神經相伴行，清掃至該區域尋找副神經時需及時預處理，以避免出血影響副神經的尋找或在慌亂止血中不慎損傷副神經；二腹肌下緣-頸內靜脈外側分支，術中暴露上頸部至二腹肌下緣一般會比較困難，尤其解剖頸內靜脈上段時容易損傷其外側血管分支，甚至在慌亂鉗夾的過程中撕裂頸內靜脈主干導致大出血，因此提前預處理該小分支意義重大；頸橫動脈上升支，常在Ⅳ區、Ⅴb區清掃淋巴結時會遇此小血管，此動脈分支出血常嚴重影響術野，因此顯露保護頸橫動脈時應注意結扎處理該分支。注意保護好頸叢分支及與副神經的交通支。與側頸淋巴結清掃密切相關的主要是第2～4頸神經(C2、C3、C4)及分支[12]。處理頸靜脈角，由上至下、自內而外清掃Ⅳ區淋巴結時應小心輕柔地分離，用超聲刀間斷凝閉，必要時用Hem-o-lok夾閉，徹底清掃該區域淋巴脂肪組織，預防淋巴瘺。

傳統開放手術是所有手術的基礎，頸部淋巴結清掃術經歷手術范圍由大到小，手術理念從追求根治到根治與功能保護并重。隨著影像學、穿刺細胞學、分子基因檢測等診斷技術的不斷進步，我們應在遵循指南的前提下根據病情選擇個體化的頸淋巴結清掃方案，使患者獲得最佳的初始治療。腔鏡技術的不斷進步及手術適應證的拓寬，在不影響根治效果的基礎上，合理選擇病例，可在根治的同時為患者提供兼顧微創、美容及功能保護的個體化精準治療。

綜上所述，經胸乳入路行腔鏡頸側區淋巴結清掃術安全、可行，具有頸部無疤痕殘留、術后疼痛輕、美容效果好等優點，提高了患者的生存質量，使患者在工作、社交中更加自信。