19例初診為肺炎的急性肺血栓栓塞癥臨床特點及鑒別診斷

安蕓，李培，白玉芝，王晶

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京100043)

肺血栓栓塞癥(PTE)是世界范圍內常見的心肺疾病，其發病率和病死率均較高[1]。新近國際注冊登記研究[2]顯示，PTE 7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率4.9%～6.6%。隨著國內醫務工作者對PTE認識和診治水平的提高，我國PTE診斷例數迅速增加，因其臨床表現缺乏特異性，臨床誤診率亦較高[3,4]，文獻[5～7]報道12.9%～37.5%的PTE患者被誤診為肺炎，肺炎為最常誤診的疾病之一[5,8,9]。因此，如何從疑似或初診為肺炎的病例中鑒別診斷出PTE，對于改善患者的預后至關重要。本研究回顧性分析了19例初診為肺炎的急性PTE患者的臨床特點，探討其可能提示PTE的鑒別因素，旨在降低PTE的誤診或漏診率。

1 資料分析

2013年1月～2018年2月北京朝陽醫院收治PTE患者644例，均符合2018年中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》PTE診斷標準，去除重復病例、陳舊PTE病例，篩選出診斷急性PTE患者301例，其中誤診或漏診53例，19例初步診斷為肺炎。19例患者中，男14例、女5例，年齡28～86(68.95±14.96)歲，均經CT肺動脈造影(CTPA)確診。納入標準：①初步診斷為肺炎，確定診斷為PTE；②初步診斷為肺炎，確定診斷為PTE、肺炎。排除標準：①非急性PTE；②急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺膿腫等與肺炎臨床癥狀相似的呼吸系統疾病；③未經PTE確診手段之一檢查的病例。確診手段包括：CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影及肺動脈造影[10]。

19例患者均就診于北京朝陽醫院經門診或急診收住院，臨床癥狀：咳嗽17例(89.5%),咳痰17例(89.5%),發熱8例(42.1%)；體征：呼吸>20次/min 18例(94.7%),肺部濕羅音10例(52.6%)，肺部干鳴音1例(5.3%)。初步檢查：血常規：白細胞計數升高(>1010/L)8例(42.1%)、中性粒細胞百分比>70% 8例(42.1%)，血沉增快7例(53.8%，7/13)，C反應蛋白升高12例(70.6%，12/17)，降鈣素原升高2例(15.4%，2/13)；痰培養陽性5例(26.3%)；X線胸片：肺炎4例(21.1%)，胸部CT：肺炎11例(57.9%)。初步診斷為肺炎。使用抗生素者18例(94.7%)。

19例初診為肺炎的患者中除肺炎相關臨床癥狀外，有以下臨床特點：臨床癥狀：呼吸困難15例(78.9%),胸痛8例(42.1%),咯血7例(36.8%)，胸悶4例(21.1%),心悸1例(5.3%),暈厥1例(0.05%)。體征：下肢水腫42.1%(8/19),心率>100次/min者3例(15.8%),均無P2亢進、肝腫大、紫紺、頸靜脈怒張體征。實驗室檢查：19例患者均出現血清D-二聚體升高，纖維蛋白原升高10例(62.5%，10/16)，腦鈉肽升高3例(20.0%，3/15)；血氣分析：動脈血氧分壓<60 mmHg 2例(10.5%)，動脈血二氧化碳分壓<35 mmHg 7例(36.8%)，肺泡-動脈氧分壓差增大11例(73.3%，11/15)。心電圖檢查：ST-T改變9例(47.4%)，竇性心動過速1例(5.3%)，肺性P波1例(5.3%)，Ⅰ度傳導阻滯1例(5.3%)。超聲心動圖：三尖瓣反流8例(42.1%)，肺動脈壓增高7例(36.8%)，右心房擴大4例(21.1%)，右心室擴大1例(5.2%)。下肢靜脈超聲：DVT 7例(70%，7/10)。

19例患者均進一步行CTPA檢查，最終確診為急性PTE。CTPA表現：充盈缺損17例(89.5%)、多肺葉病灶10例(52.6%)、胸腔積液10例(52.6%)、肺炎9例(47.4%)、肺動脈擴張8例(42.1%)、楔形陰影3例(15.8%)、胸膜下病灶2例(10.5%)、肺紋理稀疏/纖細2例(10.5%)。18例患者行CT血管成像(CTV)檢查：DVT 15例(83.3%)。經CTPA確診為急性PTE后均給予抗凝治療；其中有效18例(94.7%)、死亡1例(5.3%)。

2 討論

2.1 初診為肺炎的急性PTE的臨床特點 PTE臨床表現多種多樣，缺乏特異性，典型病例較少，嚴重程度不一，容易被忽視或誤診。多數PTE患者出現呼吸困難或呼吸急促、胸痛，部分患者可出現咳嗽、咯血、心悸、煩躁不安，少數患者可出現暈厥、低血壓或休克、猝死等。患者可出現生命體征改變如發熱、呼吸脈搏增快、血壓下降等，體檢發現紫紺、肺部干濕啰音、胸腔積液體征、P2亢進，部分患者出現下肢水腫等。文獻報道PTE早期診斷正確率較低，僅為33%，而誤診、漏診率卻高達50%～63%。

本研究結果顯示，19例誤診為肺炎的急性PTE患者中，最常見的臨床癥狀是咳嗽、咳痰，其次是呼吸困難、胸痛、發熱、咯血；最常見的體征為呼吸頻率增快、肺部濕羅音；實驗室檢查結果顯示，白細胞、中性粒細胞、血沉、C反應蛋白、降鈣素原升高患者比例高，且部分患者痰培養陽性；提示臨床癥狀、體征與肺炎的相似及炎性指標的異常均為急性PTE誤診為肺炎的原因。影像學檢查結果顯示，X線胸片提示肺炎比例21.1%，胸部CT提示肺炎比例高達57.9%。肺炎的胸部影像學檢查顯示為斑片狀浸潤影、葉/段實變影、間質性改變，伴或不伴胸腔積液[11]。浸潤影、實變影、胸腔積液等表現往往同急性PTE患者的影像學檢查結果相似。影像科醫師在不了解患者臨床指征的情況下，很可能根據影像學結果判定為“肺炎”，進而誘導首診醫師對PTE患者的誤診。

2.2 初診為肺炎的急性PTE的鑒別診斷 急性PTE常見的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血，稱為“肺梗死三聯征”，臨床上出現典型癥狀的患者少見，僅見于20%患者。在本研究中，無1例患者同時出現“三聯征”，但單獨出現呼吸困難者較常見，胸痛、咯血的發生率亦不低，提示在擬診肺炎的患者中如果出現呼吸困難、胸痛或咯血的癥狀，需警惕PTE可能，這與既往研究[12～14]結果一致。當臨床表現可疑PTE時，應進一步結合CTPA檢查對PTE進行篩查。

于海建等[5，15]認為，患者出現一側或雙側不對稱下肢水腫往往提示可能存在PTE。DVT與PTE是同一種疾病的兩個不同病程階段，90%～95%的肺動脈栓子源自DVT[16，17]。本研究中DVT比例高與此相符，提示在擬診肺炎的患者中臨床醫生應重視下肢水腫的體征，及時行下肢靜脈超聲篩查有無DVT。若發現DVT，及時行PTE的相關檢查，可減少PTE的誤診和漏診。需注意本研究中部分PTE患者經下肢靜脈超聲或CTV檢查未發現DVT，提示無DVT不能除外PTE，其PTE的血栓可能來源于其他部位如上肢靜脈、下腔靜脈等。

D-二聚體升高被認為是PTE的高危因素，對PTE患者的診斷具有重要價值。趙軍等[16]研究結果顯示，PTE患者血清D-二聚體升高。本研究中所有急性PTE患者血清D-二聚體水平均升高，提示D-二聚體水平升高可能預示PTE發生。因此，在擬診肺炎的患者中D-二聚體陰性具有排除價值，D-二聚體升高則需警惕PTE的存在。需注意，D-二聚體敏感度高，但特異度差，其在肺炎中可增加[11]，在膿毒血癥患者中顯著增加，D-二聚體升高并不意味著一定有PTE的存在[18]。

PTE常表現為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大。低氧血癥是PTE和肺炎的共同表現，鑒別意義較小。本研究中可見肺泡-動脈氧分壓差增大比例高，低碳酸血癥亦有一定比例發生，在擬診肺炎的患者中出現這兩項指標異常需考慮PTE的可能。

急性肺動脈高壓和右心功能不全的體征和檢查對于急性PTE診斷有重要提示作用。研究中19例患者均未出現P2亢進、肝腫大、紫紺、頸靜脈怒張等體征，除患者PTE體征不典型外，需要考慮到臨床醫生越來越傾向于重視實驗室檢查結果而忽略臨床查體重要性的可能。本研究中超聲心動圖提示三尖瓣反流、肺動脈壓增高、右心房擴大比例較高，CTPA提示肺動脈擴張比例較高，以上表現可以作為急性PTE與肺炎進行鑒別診斷的依據之一。

本研究中PTE的心電圖ST-T改變發生比例較高，但對診斷急性PTE無特異性。急性PTE典型的心電圖表現為SⅠQⅢTⅢ，在本研究的患者中均未出現；提示可能PTE的心電圖表現如竇性心動過速、肺性P波、傳導阻滯等在本研究中發生比例均很低，說明心電圖可能對于鑒別急性PTE和肺炎的意義較小。有文獻[19]顯示，PTE典型的心電圖改變常出現在重癥患者中。

本研究結果顯示，19例患者CTPA呈現高比例的多肺葉病灶，與趙軍等[15]研究結果一致，提示CTPA或CT檢查顯示患者出現多肺葉影像學表現，需警惕急性PTE的可能。楔形陰影和肺紋理稀疏/纖細是典型的PTE影像學特征[20]，但在本研究中較少見。

PTE的確診手段包括CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影及肺動脈造影[10]。核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像出現肺灌注缺損并與通氣顯像不匹配為PTE的典型征象，但是由于許多疾病可以出現上述表現，結果判斷較為復雜。磁共振肺動脈造影由于檢查時間長，對儀器和技術要求高，目前多用于腎功能嚴重受損、對碘造影劑敏感或妊娠患者。肺動脈造影為PTE診斷的“金標準”，但該檢查是一種有創檢查，有發生致命性或嚴重并發癥的可能，隨著CTPA技術的發展，肺動脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷[10]。由于CTPA檢查無創、便捷，除對碘過敏者外，基本無禁忌證，敏感性為87%～90%，特異性為94%～96%[21]，可直觀顯示PTE發病情況，目前已經成為PTE確診的首選方法[22]。本研究19例患者均為經CTPA檢查確診病例。疑診PTE的患者盡早行PTPA檢查以減少誤診率和漏診率。此外，本研究中的患中臨床具有肺炎的癥狀、體征，炎性指標升高，少數病例痰培養陽性，部分病例胸片、CT或CTPA提示肺炎，提示部分PTE患者可能合并肺炎。而社區獲得性肺炎是除外性診斷，其中包括PTE[23]，目前尚無臨床診斷的“金標準”。Paparoupa等[18]的研究評估了D-二聚體、C-反應蛋白和白細胞計數對肺炎患者潛在PTE的診斷價值，研究結果并沒有找到一個預測肺炎潛在PTE的模型。PTE可單獨存在，或繼發梗死性肺炎，或與社區獲得性肺炎合并存在，目前對上述情況進行鑒別困難仍然困難，值得進一步研究。

2.3 初診為肺炎的急性PTE治療及預后 本研究結果顯示，19例患者均使用抗凝藥物治療，有效率達94.7%。治療有效率高與臨床醫生及時發現疑似PTE的表現，及時進行PTCA明確診斷，并給予及時治療有關。死亡病例1例，分析原因與其臨床表現不典型導致PTE誤診或漏診，未得到及時針對性治療以及患者血小板減少、在治療過程中出現消化道出血等有關。

本研究中的19例患者中使用抗生素者比例高，與臨床醫生根據患者臨床表現及初步檢查作出肺炎的初步診斷，同時給予經驗性抗生素治療有關。因目前無法明確PTE是否單獨存在或合并肺炎，故確診PTE的患者在不能除外肺炎或可擬診肺炎的情況下，建議聯合使用抗生素治療。

綜上所述，初診為肺炎的患者除了肺炎常見癥狀體征外，出現以下異常時可能提示PTE的存在：臨床有呼吸困難、胸痛或咯血的癥狀；出現下肢水腫；血氣分析顯示肺泡-動脈氧分壓差增大、低碳酸血癥；影像學檢查發現有DVT、三尖瓣反流和肺動脈高壓表現；CT發現多葉病灶等；D-二聚體檢查具有排除價值，若陰性則PTE可能性很小。疑診PTE的患者盡早行CTPA檢查，可減少PTE的誤診和漏診。