重癥腦出血營養(yǎng)支持治療的研究進展

李松，邵宏元，何浪，張永紅

(山西醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，太原030001)

在我國,腦出血患者占所有住院卒中患者的18.8%～47.6%[1]，發(fā)病率、病死率和致殘率較高，其中臨床重癥腦出血通定義為小腦幕上血腫體積超過30 mL的腦出血[2]。作為神經(jīng)科急危重癥疾病之一，重癥腦出血往往由于病情危重，合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重衰竭惡化，部分患者即使經(jīng)積極治療，也會遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損，甚至死亡。

因此，需盡早入住NICU進行呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測血糖、控制體溫、維持電解質(zhì)平衡、緩解疼痛、抗癲癇及營養(yǎng)支持等治療，同時加強護理，預防墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[3,4]。重癥腦出血患者及早進行營養(yǎng)風險評估和吞咽功能評估，制定營養(yǎng)支持方案、確定營養(yǎng)支持途徑、動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，及時處理營養(yǎng)及消化相關并發(fā)癥，不僅能夠改善危重患者的營養(yǎng)狀況，而且在保護重要臟器功能、控制感染、減少并發(fā)癥及促進機體康復等方面發(fā)揮著極為重要的作用。

1 重癥腦出血患者營養(yǎng)風險篩查

一項關于急性腦卒中不伴吞咽困難患者分別給予普通飲食及加強營養(yǎng)支持治療的臨床研究結(jié)果顯示，加強營養(yǎng)支持治療雖然可以降低病死率，但也會增加不良預后的發(fā)生率[5]，表明急性腦卒中不伴吞咽困難患者可能不需要加強營養(yǎng)支持。因此，在對重癥腦出血患者實施營養(yǎng)支持治療之前，必須首先進行營養(yǎng)風險評估。臨床上通常使用營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002進行NRS，一個由大樣本、多中心臨床研究總結(jié)出的薈萃分析[6]指出，NRS2002總分在≥3分時對患者施行營養(yǎng)支持治療比普通飲食更加獲益，更多患者結(jié)局及轉(zhuǎn)歸得到改善[7]。因此使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查是合理的，而且已經(jīng)得到國際公認。大部分重癥腦出血患者由于存在意識障礙、認知功能障礙、吞咽困難和(或)臥床后胃腸蠕動功能降低等原因，加上患者處于高代謝狀態(tài)，在發(fā)病后不久即表現(xiàn)出營養(yǎng)不良，NRS2002評分往往≥3分，有明確行營養(yǎng)支持治療的指征。但是，有研究[8]指出，NRS2002≥3分存在營養(yǎng)不良風險需進行營養(yǎng)支持治療的患者事實上只有14.4%接受了營養(yǎng)支持治療，表明重癥患者的營養(yǎng)支持治療比率較低。營養(yǎng)支持是在營養(yǎng)學原理的基礎上提出一種膳食營養(yǎng)治療措施，能夠在一定程度上改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)、增強患者抵抗力、減少并發(fā)癥發(fā)生，從而改善疾病預后[9]。但隨著營養(yǎng)支持給予方式及營養(yǎng)制劑種類的不同，其治療效果也存在一定的差異。而且，臨床患者的情況常常較為復雜，部分患者由于存在特殊疾病而難以確定是否需行營養(yǎng)支持治療時，需結(jié)合患者基礎疾病史、血常規(guī)、血生化等進一步全面評估。

2 重癥腦出血患者營養(yǎng)途徑的選擇

重癥腦出血患者可表現(xiàn)出意識障礙、認知減退、球麻痹、大小便障礙等影響患者進食的臨床癥狀，加上患者臥床后食物在胃腸內(nèi)推進慢、應激性消化道黏膜病變、由于偏癱失語等生活自理能力下降導致主動攝食減少，因此營養(yǎng)支持治療必不可少。對于無消化道吸收障礙、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證及能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者應首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，其中包括經(jīng)口進食、管飼(鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口)飲食[10]。如果經(jīng)EN仍不能滿足患者的營養(yǎng)需要，可選擇EN+腸外營養(yǎng)(PN)；存在EN禁忌證的重癥腦出血患者則采用PN。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管術(PEG)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(PEJ)兩種造瘺方法[11]。PEG由于操作簡單易行、不易發(fā)生并發(fā)癥、患者耐受性良好，因此被廣泛應用于臨床。PEG適用于重癥腦出血患者吞咽功能障礙長期不能恢復的患者，但是急性腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)采用PEG并不能獲益，因此指南[10]均推薦重癥腦出血伴吞咽功能障礙患者4周內(nèi)采用鼻胃管喂養(yǎng)。如果患者對鼻胃管喂養(yǎng)耐受性差，或反流誤吸嚴重，可以考慮鼻腸管喂養(yǎng)，如4周后吞咽功能障礙仍持續(xù)存在，則采用PEG喂養(yǎng)。重癥腦出血伴隨吞咽困難、飲水嗆咳等球麻痹表現(xiàn)的患者，由于返嗆可導致氣道阻塞，引起吸入性肺炎，因此患者應首選鼻胃管喂養(yǎng)，亦可酌情選用鼻腸管喂養(yǎng)、PEG喂養(yǎng)及EN+PN。對有認知功能減退或意識障礙的重癥腦出血患者，短期內(nèi)使用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，長期建議使用PEG喂養(yǎng)。

3 重癥腦出血患者營養(yǎng)時機及營養(yǎng)配方的選擇

重癥腦出血患者應于住院后立即對其營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)風險及吞咽功能進行評估。如在入院前即存在營養(yǎng)不良，入院后又存在營養(yǎng)風險，應立即啟動營養(yǎng)支持治療。對于重癥腦出血患者，相對于發(fā)病7 d后方開啟EN支持治療相比，在發(fā)病7 d內(nèi)(尤其48 h內(nèi))進行EN支持治療能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院周期，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率等不良后果。因此，需盡早進行營養(yǎng)支持治療。由于每個重癥腦出血患者營養(yǎng)情況不同，因此營養(yǎng)支持治療必須個體化，必須清楚地了解各營養(yǎng)配方的適應證及確定營養(yǎng)支持治療的目標。

含有膳食纖維的整蛋白標準型營養(yǎng)配方，適用于消化道功能趨于正常的患者；對于消化功能障礙的患者，可選用含氨基酸或短肽較為豐富的營養(yǎng)配方；而合并有其他特殊疾病的患者，則需要配制或選用特定類型的EN制劑。高血壓是重癥腦出血最常見的原因之一。腦出血后常常使用高滲性脫水劑，部分腦出血損害下丘腦后出現(xiàn)負反饋調(diào)節(jié)鈉潴留導致高鈉血癥[12]易誘發(fā)血壓進一步升高，而脫水劑的使用可能會導致血鉀丟失。因此在為重癥腦出血患者積極降壓的同時，營養(yǎng)配方中需含鉀豐富，適當限制鈉鹽的含量，必要時輸注低滲性鹽水來維持血鈉濃度，但是需密切動態(tài)監(jiān)測鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化，必要時適當補充。

重癥腦出血合并有糖尿病的患者也并不少見。血糖異常，無論是高血糖還是低血糖，都會增加患者預后不良風險，血糖可控制在7.7～10 mmol/L。如果血糖超過10 mmol/L時可給予皮下注射胰島素治療；如果出現(xiàn)低血糖癥狀，血糖≤3.3 mmol/L，可給予高濃度葡萄糖口服或迅速靜滴，直到血糖在正常范圍[13]。適用于糖尿病患者的營養(yǎng)配方應為含糖低及含膳食纖維、單不飽和脂肪酸、脂肪、果糖等豐富的營養(yǎng)劑型[14，15]，尤其推薦適用于神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者。如果在該應用配方中加用能增加短鏈脂肪酸含量的可溶性膳食纖維，能在一定程度上調(diào)節(jié)腸道菌群，減慢葡萄糖的吸收，降低胰島素抵抗，有利于控制血糖。對于重癥腦出血伴糖尿病及出血后應激性血糖增高的患者，糖尿病適用型營養(yǎng)配方能夠明顯改善患者的預后，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

對于重癥腦出血合并大小便障礙的患者，應盡量選用含不溶性膳食纖維的營養(yǎng)配方；對于合并負氮平衡及低蛋白血癥的患者，提倡使用高蛋白營養(yǎng)制劑；對于合并貧血的患者，營養(yǎng)配方應富含蛋白質(zhì)、鐵、葉酸、維生素B12、維生素C及多種微量元素[16]；對于合并心功能不全的患者，需要限制液體的入量，應使用高能量、高濃度營養(yǎng)制劑；對于合并高脂血癥患者應使用含優(yōu)化脂肪的配方。

4 重癥腦出血患者營養(yǎng)支持給予方式

對于腸內(nèi)型營養(yǎng)配方，一項關于長期臥床患者行EN的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相對于重力直接滴注法，泵注法并發(fā)癥少、安全性更高[17]。行EN時床頭需抬高≥30°，45°為最佳，入量由少到多，喂養(yǎng)第1日500 mL，于2～5 d內(nèi)達到目標量；速度由慢到快，首日輸注速度20～50 mL/h，以后每1～2 d增加20 mL/h。最大速度可達125 mL/h或根據(jù)患者的耐受程度通過泵調(diào)整輸注速度，最好于12～24 h內(nèi)輸注完畢。對于自制勻漿膳，采用鼻飼管內(nèi)注射器推注形式，150～300 mL/次，5～7次/d。中斷輸注前后用30 mL左右生理鹽水或清水沖洗管道，每隔4 h沖洗1次，喂養(yǎng)間期關閉喂養(yǎng)管入口端。對于腸外型營養(yǎng)配方，最常使用外周靜脈滴注法及中心靜脈穿刺置管[18]。對于非住院患者，除使用以上方法外，可采用皮下置入輸液盒法。

5 重癥腦出血患者營養(yǎng)指標的監(jiān)測

了解患者營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持治療效果，必須對營養(yǎng)相關指標進行動態(tài)監(jiān)測。伴糖尿病的重癥腦出血患者如使用胰島素泵，則1～2 h測1次血糖，待血糖穩(wěn)定后逐漸減停胰島素泵，然后每隔4 h測1次。對于無糖尿病患者，則監(jiān)測血糖頻率為1～3次/周，無需強化降血糖治療，因為強化降糖易引起低血糖的發(fā)生，低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度甚至超過高血糖，因此血糖值范圍一般控制在7.7～10 mmol/L[19]。重癥腦出血患者容易發(fā)生血脂異常，血脂至少每周監(jiān)測1次，根據(jù)血脂監(jiān)測情況靈活調(diào)整營養(yǎng)配方[20]。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白是代表營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標，每周至少監(jiān)測1次，尤其注意前白蛋白的變化[21]，血清白蛋白低于25 g/L是輸人血白蛋白的適應證[22]。輸注人血白蛋白作為PN支持治療的方式之一，不僅可以在重癥腦出血患者極度低蛋白血癥的情況下迅速糾正蛋白缺乏，而且可以升高血漿膠體滲透壓，促進組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減輕腦水腫；還可以吸附炎癥介質(zhì)，減輕炎癥的發(fā)生。血液中紅細胞及血紅蛋白的缺乏可以導致攜氧能力的下降，神經(jīng)細胞是對缺血缺氧最敏感的細胞，貧血可致重癥腦出血進一步加重。因此血紅蛋白低于70 g/L應考慮輸血治療迅速糾正貧血[23]。重癥腦出血患者的營養(yǎng)指標監(jiān)測還包括：每天應記錄24 h出入量，保證出入量平衡；每4 h抽取胃液查看容量及性狀；電解質(zhì)及腎功能監(jiān)測1～3次/周，如出現(xiàn)明顯異常則1次/d，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；每4 h應檢查1次鼻飼管是否在正常深度；每日應詳細記錄消化道癥狀；至少每月1次測量體質(zhì)量指數(shù)。

6 重癥腦出血患者營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥的處理

重癥腦出血患者消化道相關并發(fā)癥在臨床上并不少見，可以由疾病本身引起的，也可由營養(yǎng)支持治療導致。EN常見的并發(fā)癥包括腹瀉、胃潴留、誤吸、腹脹、惡心嘔吐、便秘、血便、上消化道出血等。針對嘔吐腹脹，適當減緩輸注速度和(或)減少喂養(yǎng)量，注意尋找原因，針對病因治療，如癥狀持續(xù)不緩解則停用EN，改為PN。針對胃潴留，當胃殘留物﹥100 mL，可給予促胃腸動力藥，或由鼻胃管改為鼻腸管營養(yǎng)。針對便秘，適當水化，加用不溶性膳食纖維，必要時加用通便藥物或人工輔助通便治療。針對上消化道出血加用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護劑，必要時適當使用止血藥物，如出血不止，則停止EN治療。對于PN引起的并發(fā)癥如氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、感染等也要進行相應處理。

重癥腦出血屬于神經(jīng)科急危重癥疾病之一，其致殘率及病死率均高，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中往往合并有營養(yǎng)障礙。在全面評估患者營養(yǎng)風險基礎上，選擇合適的營養(yǎng)途徑、調(diào)配合理的營養(yǎng)配方后對患者進行營養(yǎng)支持治療、動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況、正確處理相關并發(fā)癥能夠明顯改善患者不良結(jié)局。