血小板功能在胎兒生長受限患者的變化及診斷效能研究

苗治晶，烏 蘭

（南京醫科大學附屬婦產醫院產科，江蘇 南京 210029）

胎兒生長受限（FGR）是指胎兒未能達到應有的生長潛力，表現為出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數或低于平均出生體重兩個標準差[1]。FGR對患兒的近遠期都產生巨大的影響[1-2]。FGR的發病機制尚未闡明，多項研究表明其發生與胎盤血液循環障礙有關，主要為凝血的異常[1-3]。有研究表明血小板相關指標的異常與妊娠期糖尿病、子癇前期等發生相關,且有一定的疾病診斷價值[4-5]。而國內外對FGR的凝血研究主要集中在各凝血指標：包括PT、APTT等方面，對血小板研究較少。本研究擬通過比較FGR與正常孕婦血小板指標，并通過ROC曲線評價其對FGR的診斷效能，為臨床FGR的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月～2018年7月在南京醫科大學附屬婦產醫院產檢并分娩的FGR102例為病例組。FGR參照《婦產科學》第8版教材的診斷標準。選取同期分娩的正常112例為對照組。兩組均為單活胎，在34周后分娩，排除其他妊娠合并內外科疾病、雙胎妊娠、復發性流產、近2周內使用抗凝藥物等。

1.2 方法

將以上病例分為：F G R 組及對照組、早、晚發型F G R 組；按照不同時間將孕期分為：孕中期：（20～27+6周）、孕晚期（28～33+6周）、分娩前（34～41周）及產后四組，比較不同組血小板指標的差異；并以孕晚期這4項及聯合繪制ROC曲線評價其診斷效能。從而探討FGR患者孕期血小板的變化及對FGR的診斷效能，為FGR診治提供決策依據。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0對所收入資料進行統計學分析：計量資料采用均數±標準差表示，進行兩樣本均數比較的t檢驗；ROC曲線評價中，單個指標直接做ROC曲線；多個指標先通過Logistic回歸形成聯合預測因子，再構建ROC曲線，獲得AUC，均以P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組樣本一般情況的比較

正常對照組112例，FGR組102例，其中早發型39例，晚發型63例，各組間年齡、產次、孕次等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 FGR組和對照組在不同時期血小板指標的比較

對照組和FGR組在不同時期的血小板指標比較發現：FGR組的PLT和PCT在不同時期均大于正常對照組，差異有統計學意義（PLT的P值分別為：0.005、0.016、0.011、＜0.001；PCT的P值分別為：0.003、＜0.001、0.013、＜0.001）；而FGR組的MPV和PDW在孕晚期大于正常對照組（P值分別為0.004、0.014），其他比較差異無統計學意義。見表1。

2.3 早發型和晚發型FGR在不同時期血小板指標的比較

早、晚發型FGR在不同時期血小板指標比較發現：兩組在不同時期的比較。差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 血小板指標的Logistic回歸及ROC曲線對FGR的診斷效能分析

由于孕晚期血小板指標FGR組及對照組比較差異均有統計學意義，以孕晚期的PLT、MPV、PCT和PDW為自變量，選入作二項分類非條件Logistic回歸分析，建立Logistic回歸模型，求得聯合診斷FGR的預測概率，該預測概率綜合反映了上述血小板各指標對FGR的診斷效能。制作血小板功能各指標單獨預測及聯合診斷FGR的ROC曲線，計算各指標的AUC以及約登指數最大時的cut-off值、敏感度以及特異度。結果顯示，無論是AUC還是敏感度和特異度，單項檢測時MPV切入點為10.50fL的診斷效能較理想，高于其余指標；而4項聯合檢測的診斷效能指標優于各單項檢測。血小板4項指標聯合時預測FGR的AUC為0.674，敏感性為72.5%，特異性為58.9%。見下圖1和表3。

表1 FGR和對照組在不同時期血小板指標的比較

表1 FGR和對照組在不同時期血小板指標的比較

時期 分組 PLT（×109/L） MPV（fL） PCT PDW（%）孕中期 對照 211.00±47.00 10.50±1.03 0.22±0.05 12.35±2.39 FGR 231.39±58.78** 11.62±1.89 0.24±0.06** 12.48±2.50孕晚期 對照 197.59±40.61 10.45±0.96 0.21±0.04 12.44±2.21 FGR 214.41±57.99* 10.86±1.11** 0.23±0.06*** 13.30±2.77*分娩前 對照 185.61±43.69 11.16±1.06 0.21±0.04 14.18±2.70 FGR 203.64±57.35* 11.30±1.20 0.23±0.07* 14.34±2.87產后 對照 187.87±44.67 10.92±1.05 0.20±0.04 13.52±2.56 FGR 221.18±65.11*** 10.70±1.02 0.23±0.07*** 12.98±2.42

表2 早、晚發型FGR在不同時期血小板指標的比較

表2 早、晚發型FGR在不同時期血小板指標的比較

注：表中*為P＜0.05，**為P＜0.01，***為P＜0.001

時期 分組 PLT（×109/L） MPV（fL） PCT PDW（%）孕中期 早發型 221.48±56.87 13.13±1.78 0.23±0.06 12.51±2.24晚發型 237.52±59.56 10.68±1.13 0.25±0.05 12.47±2.68孕晚期 早發型 203.17±55.65 10.94±1.14 0.22±0.06 13.39±2.73晚發型 221.36±58.75 10.81±1.10 0.24±0.06 13.24±2.81分娩前 早發型 200.82±64.93 11.14±1.14 0.22±0.07 14.03±2.65晚發型 205.39±52.59 11.40±1.23 0.23±0.06 14.54±3.01產后 早發型 212.62±60.23 10.52±0.90 0.22±0.07 12.72±2.25晚發型 226.47±67.88 10.81±1.07 0.24±0.07 13.15±2.52

表3 孕晚期血小板各指標及聯合指標評價FGR的診斷效能

3 討 論

正常妊娠狀態下，孕婦的凝血系統、抗凝系統等有生理性的變化。目前認為孕婦的血小板輕度下降，部分凝血因子增加，抗凝物減少，母體處于生理性的高凝狀態。有學者認為FGR患者中胎盤局部的缺血壞死將導致凝血增強繼而誘發纖溶系統激活。而纖溶系統異常又使局部血栓形成，加速血管內皮損傷，并進一步促進局部廣泛微血栓形成，最終導致胎盤功能的惡化[3]。而這些變化，均可導致凝血因子及血小板消耗增多，血小板再生激活。已有研究發現，血小板相關指標在PE、GDM等患者中變化明顯，且有助于臨床的診斷及治療[4-5]。但目前關于FGR血小板功能的研究較少，且缺乏簡單易行的FGR的診斷方法，因此探討FGR血小板的臨床特點及對FGR的診斷效能，很有必要。

圖1 孕晚期的PLT、MPV、PCT 和PDW及4項聯合預測FGR的ROC曲線

我們已知當機體血小板消耗、破壞增加時可刺激巨核細胞的增殖，血小板的增加，使MPV 和PDW 增加。本文通過比較正常及FGR孕婦血小板指標發現：FGR組的PLT和PCT在不同時期均大于正常對照組，而FGR組的MPV和PDW在孕晚期大于對照組。說明FGR孕婦的血小板較對照組消耗增加，再生激活明顯。且隨著孕周增加，我們發現FGR和正常組PLT均呈下降趨勢，這與Han[6]等在子癇前期的研究結果相似，孕期PLT的變化主要和孕周相關AlSheeha[4]等對子癇前期患者血小板各指標的研究中發現，在中、重度子癇前期患者的血小板各指標比較無差異，說明血小板指標的異?？赡芎图膊〉陌l生時間及嚴重程度無關。

本研究發現，孕晚期FGR患者血小板指標和對照組差異有統計學意義，我們以孕晚期的PLT、MPV、PCT 和PDW及4項聯合做篩查FGR的ROC曲線分析，其曲線下面積分別為0.594、0.608、0.645、0.589和0.674，差異有統計學意義（P＜0.05）。就單因素指標我們發現孕晚期MPV是較為理想的FGR預測指標：當MPV＞10.50 fL 作為預測FGR的截斷值時敏感度為54.9%，特異度為77.2%，與Chen等[7]對孕晚期子癇前期的血小板各參數診斷效能結論一致，且與其MPV的截斷值為10.0 fL較接近。而4項聯合檢測的診斷效能指標優于各單項檢測，4項指標聯合預測FGR的AUC為0.674。因此，我們可以認為孕晚期血小板指標對FGR的診斷有一定的價值。但由于曲線下面積值均小于0.7，因此其血小板指標臨床只能用于FGR的輔助診斷，不能用于確診。

綜上所述，FGR患者孕期血小板參數變化明顯，臨床應動態監測FGR患者的血小板指標。尤其是在孕28-33+6周，當MPV＞10.50 fL，高度懷疑FGR。而聯合血小板各指標可及時發現FGR高危人群，提高FGR的早期診斷率。