雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)對剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠患者臨床癥狀及并發(fā)癥的影響

楊 麗

（常州市婦幼保健院，江蘇 常州 213000）

剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠簡稱為疤痕妊娠，是指孕囊在子宮疤痕處著床發(fā)育，為婦產(chǎn)科臨床常見病癥。疤痕妊娠是一種預(yù)后較差，治療難度較大的異常妊娠，易造成患者陰道大出血，隨著孕囊生長甚至可能發(fā)生子宮破裂，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。我國剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)排名靠前，且隨著國家二胎政策全面落實，導(dǎo)致疤痕妊娠發(fā)生率逐年增長，而清宮術(shù)過程中大出血則提升了治療風(fēng)險[2]。因此如何同時保障有效性與安全性成為治療疤痕妊娠亟待解決的一大難題。基于此，本院通過相關(guān)對比研究以期明確雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)在治療疤痕妊娠中的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年6月本院住院治療的80例剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠患者作為研究對象，依據(jù)雙盲法分為兩組，即對照組和觀察組，各40例。本研究在經(jīng)過本院倫理委員會同意后開展。觀察組妊娠次數(shù)2～4次，平均（3.09±0.71）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.78±0.55）次；年齡23～46歲，平均(34.85±7.16）歲；距上次妊娠間隔時間2～7年，平均（4.48±2.20）年；孕周7～12周，平均（15.31±5.52）周。對照組妊娠次數(shù)2～5次，平均（3.20±0.77）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.80±0.53）次；年齡24～47歲，平均（35.15±7.09）歲；距上次妊娠間隔時間2～8年，平均（4.52±2.17）年；孕周7～12周，平均（15.36±5.58）周。統(tǒng)計學(xué)比較兩組患者妊娠次數(shù)、距上次妊娠間隔時間、年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診；②患者均具備完整臨床資料及良好手術(shù)耐受性；③年滿20周歲且距上次剖宮產(chǎn)時間至少1年患者；④患者和家屬悉知研究詳情并已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠患者；②合并妊娠期高血壓、糖尿病患者；③合并習(xí)慣性流產(chǎn)患者。

1.3 方法

對照組口服米非司酮后行清宮術(shù)治療，方法：術(shù)前2～3 d給予患者米非司酮口服治療，25～50 mg/次，2次/d，服藥后密切觀察患者陰道出血狀態(tài)，對患者外陰及陰道進(jìn)行徹底消毒，選擇截石位，使用宮頸鉗將宮頸上唇固定并將探針?biāo)腿胱訉m底部以了解宮體大小，使用擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至宮腔吸引器能夠順利通過，維持負(fù)壓，對子宮行反復(fù)刮吸，若條件不滿足吸宮，則行刮宮術(shù)。吸出血性泡沫且子宮顯著縮小后完成清宮。觀察組使用雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)，方法：先行介入治療，通過Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，并選擇合適導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈超選，造影后觀察子宮動脈并使用30～35 mgMTX稀釋于0.9%生理鹽水行雙側(cè)子宮動脈緩慢灌注，若造影結(jié)果顯示一側(cè)子宮動脈具有顯著供血優(yōu)勢則對其使用50 mgMTX灌注。完成后推注明膠海綿顆粒行動脈栓塞，注入顆粒時可混合慶大霉素及造影劑，造影檢查發(fā)現(xiàn)子宮動脈呈桿狀改變后拔管。術(shù)后密切觀察患者生命常規(guī)及陰道出血狀況。于1～3 d行超聲引導(dǎo)清宮術(shù)。常規(guī)消毒并鋪巾，協(xié)助患者取截石位，麻醉后利用超聲引導(dǎo)觀察子宮內(nèi)狀態(tài)，并將子宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物及殘留物徹底刮出，檢查確保無殘留后完成手術(shù)，術(shù)后檢測患者血β-HCG水平。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)：統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)中出血量、病灶消失時間、住院時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間及血HCG恢復(fù)時間。（2）生活質(zhì)量：使用簡易生活質(zhì)量量表（SF-36）測量兩組患者治療前及治療后1個月生活質(zhì)量改善情況，該量表共包含社會功能、總體健康、精力、情感職能、軀體疼痛、生理功能、情感健康、生理職能8個維度，每項均為0～100分，分值與生活質(zhì)量成正比。（3）手術(shù)并發(fā)癥：隨訪并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后2個月內(nèi)宮腔粘連、感染、陰道出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)

觀察組術(shù)中出血量低于對照組，病灶消失時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間及血HCG恢復(fù)時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)對比

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)對比

組別 術(shù)中出血量（mL） 病灶消失時間（d） 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間（d） 血HCG恢復(fù)時間（d） 住院時間（d）對照組（n=40） 52.36±20.26 70.26±20.33 55.14±9.89 60.16±9.25 6.15±1.06觀察組（n=40） 31.07±15.43 51.10±12.97 35.60±5.48 32.02±4.83 5.03±0.87 t 5.287 5.025 10.930 17.055 5.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 生活質(zhì)量

術(shù)后1個月，觀察組社會功能、總體健康、精力、情感職能、軀體疼痛、生理功能、情感健康、生理職能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生2例（5.00%）陰道出血，對照組術(shù)后發(fā)生3例（7.50%）陰道出血，1例（2.50%）宮腔粘連，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況，分）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況，分）

時間 組別 社會功能 總體健康 精力 情感職能術(shù)前對照組（n=40） 64.62±18.55 55.54±12.87 53.20±12.88 59.14±13.22觀察組（n=40） 63.17±16.54 53.61±13.55 50.17±10.92 58.18±15.51 t 0.138 0.653 1.135 0.298 P 0.891 0.516 0.260 0.767術(shù)后1個月對照組（n=40） 70.98±9.89 70.06±7.98 68.74±9.15 72.63±7.85觀察組（n=40） 82.14±8.22 81.23±8.85 80.10±9.99 81.04±6.46 t 5.489 6.411 5.304 5.232 P 0.000 0.000 0.000 0.000

續(xù)表2

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇剖宮產(chǎn)作為生產(chǎn)方式后，產(chǎn)婦子宮會留存瘢痕，病灶處存在微小縫隙，宮腔及黏膜層完整性受到損傷，當(dāng)再次妊娠時孕囊于瘢痕處著床會對宮體肌肉層造成撕裂，最終造成子宮破裂等嚴(yán)重后果，情況嚴(yán)重時需進(jìn)行子宮全切，從而失去生育能力，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者身心健康及生命安全。手術(shù)清宮是治療瘢痕妊娠的有效方法，但術(shù)中存在一定大出血可能性，一旦發(fā)生將直接威脅患者生命，因此更加安全的治療方式對瘢痕妊娠患者具有重要意義。

米非司酮是臨床常用引產(chǎn)藥物，但使用后不完全流產(chǎn)發(fā)生率較高，且米非司酮可能造成患者子宮痙攣、頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，增加患者病痛，對治療過程中危險性降低無促進(jìn)作用。因此本院對瘢痕妊娠患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)治療，并進(jìn)行對比研究。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量低于對照組，病灶消失時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間及血HCG恢復(fù)時間早于對照組，住院時間短于對照組，術(shù)后1個月，觀察組社會功能、總體健康、精力、情感職能、軀體疼痛、生理功能、情感健康、生理職能評分均高于對照組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，無明顯差異。雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)為介入手術(shù)與清宮術(shù)聯(lián)合術(shù)式，具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。通過造影或64排CT重建可得出瘢痕妊娠病灶血供主要依賴于雙側(cè)子宮動脈，因此對子宮雙側(cè)動脈進(jìn)行栓塞能夠有效避免術(shù)中大出血發(fā)生率，顯著提升治療安全性。MTX屬于葉酸還原酶抑制劑，為滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，通過抑制嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成而起到破壞滋養(yǎng)細(xì)胞作用，使滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生壞死、變性，最終脫落以終止妊娠。相較于口服米非司酮，MTX灌注效果更佳，局部藥物有效濃度更高，具有更強(qiáng)針對性，且本品副作用輕微，灌注給藥方式可避免胃腸道相關(guān)等部分不良反應(yīng)[4]。本品清除速率個體差異性較大，尤其以年齡因素影響為甚，但瘢痕妊娠患者普遍低于45歲，因此代謝速度較快，可避免藥物存留，利于預(yù)后良好發(fā)展。栓塞使用明膠海綿顆粒直徑選擇以350～710 μm為最佳，本品材料為動物蛋白，由氨基酸構(gòu)成，具有可溶解吸收性，無毒性，因此術(shù)后約3周后雙側(cè)子宮動脈可自行疏通，保障術(shù)后中生殖系統(tǒng)功能恢復(fù)[5]。術(shù)后患者快速恢復(fù)施以相關(guān)護(hù)理可重建生活信心，且本術(shù)式對生殖功能保護(hù)性較強(qiáng)，因此利于患者身心健康，顯著改善生活質(zhì)量。

綜上所述，使用雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠，能夠保障較高安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推薦于臨床廣泛使用。