多發息肉樣表現的胃神經內分泌瘤1例

孫 超 朱 瀅 柴海娜 陳 功 韓維維 劉 軍

江蘇省蘇北人民醫院內鏡中心(225001)

病例：患者男，50歲，因“間斷上腹部不適半年”于2018年8月15日收治入院。患者半年前出現間斷的上腹部不適，查體未見明顯異常。行胃鏡檢查示：胃體底多發大小為2～6 mm的微隆起型結節，表面光滑，色澤基本正常(圖1)。胃鏡初步診斷：胃多發性息肉。門診擬“胃多發性息肉”收治入院行內鏡下治療。體格檢查：體溫36.5 ℃，心率70次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進一步完善相關檢查，給予放大內鏡結合窄帶成像(NBI)觀察胃體黏膜隆起處，可見中央凹陷，無pit，擴張的深棕色上皮下血管有螺紋樣毛細血管形(圖2)。活檢病理(胃體、胃底)示異型細胞呈腺樣分布，灶區腺上皮腸化生(圖3)。疑為神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，建議行免疫組化進一步診斷。免疫組化示：異型腺樣細胞CKpan(+)、Syn(+)、CD56(+)、CgA(+)、Ki-67(約1%+)。腹部CT未見明顯異常。超聲內鏡提示：胃體黏膜隆起處可見中等偏高回聲團塊，起源于黏膜下層(圖4)。最終診斷為NEN，低級別(NET，G1)。隨后轉入胃腸外科行近端胃大部切除手術，術中見胃底體多個大小不等的隆起性病變，最大約0.6 cm×0.6 cm，術中探查肝膽胰脾未見明顯異常。術后病理提示NEN。

討論：NEN是一類相對少見、具有較高異質性的腫瘤，胃腸道是NEN最常見的發病部位之一，多發于小腸(44.7%)，其次為直腸(19.6%)、闌尾(16.7%)、結腸(10.6%)、胃(7.2%)[1]。NEN根據病理分化程度可分為分化良好的神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)、分化差的神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)以及同時具有腺癌和NEN兩種成分(各占腫瘤的30%以上)的混合性腺-神經內分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC)；根據病理核分裂象和Ki-67指數可分為3級，G1級：核分裂象<2/10HPF和(或)Ki-67指數≤2%；G2級：核分裂象為2～20/10HPF和(或)Ki-67指數為3%～20%；G3級：核分裂象>20/10HPF和(或)Ki-67指數>20%[2]。胃NEN目前分為3型，1型和2型為胃泌素依賴的NEN，分別與自身免疫性萎縮性胃炎和胃泌素瘤相關；而3型為散發性，與高胃泌素血癥無關。1型最為常見，多為G1/G2級NET，復發多見、轉移較少見，預后較好；2型多為G1/G2級NET；3型多為G3級NEC，轉移相對常見，預后相對較差。

圖1 胃鏡檢查白光下可見胃底體多發結節狀微隆起

圖2 放大內鏡結合NBI可見中央凹陷，無pit，擴張的深棕色上皮下血管有螺紋樣毛細血管

圖3 活檢病理(胃體、胃底)示異型細胞呈腺樣分布，灶區腺上皮腸化生(HE染色，×100)

圖4 超聲內鏡提示病變起源于黏膜下層

胃NET的癥狀和體征不典型，臨床表現多種多樣，如腹痛、腹瀉、食欲下降、消瘦等，除非出現上消化道出血、穿孔、梗阻等腹部急癥或類癌綜合征，多數情況下是由于患者進行既往慢性胃部疾病復查而被發現。胃單發NET且個體較大者較易被發現，診斷并不困難。微小、多發的胃NET少見，表現為多發息肉樣隆起時易與胃底腺息肉相混淆。內鏡下NET-G1常表現為多中心、多灶性胃底息肉樣隆起，直徑多為5.0～8.0 mm，可出現不規則紅斑或中央潰瘍等相對特異的改變，并伴有周圍神經內分泌細胞增生[3-4]；NET-G2往往表現為直徑<1.0 cm的胃底小型息肉樣腫瘤；NEC-G3通常表現為胃體、胃底甚至胃竇的孤立、直徑>1.0 cm的病變[5]。NET-G1、NET-G2與胃多發性息肉在內鏡下表現極為相似，不易鑒別。故NEN需依靠組織病理學和免疫組化法進行明確診斷。通過內鏡下多點深挖取材，最好全瘤送組織病理學檢查，檢測胞質顆粒內激素和神經內分泌細胞標志物可進行確診。超聲內鏡可協助探測腫瘤的起源層次、大小和浸潤范圍。敏感性和特異性較高的68鎵標記生長抑素的PET-CT，可用于輔助確定原發病灶和轉移灶[6]。

胃NET的治療強調個體化，包括內鏡下治療、手術、化療、干擾治療、生物靶向治療等[7]。對于直徑<2 cm的腫瘤建議結合超聲內鏡檢查，詳細評估腫瘤浸潤深度和胃周淋巴結情況，可采取內鏡黏膜下剝離術(ESD)或內鏡下黏膜切除術(EMR)等內鏡手術進行切除。對于直徑>2 cm的G3級腫瘤，浸潤深度超過肌層時應行根治性手術。本例胃NET患者為胃底體多發性隆起型病變，起源于黏膜下層，如給予內鏡下治療可能會導致治療不徹底，且出血、穿孔等風險大。故給予患者局部手術切除腫瘤。患者術后病理提示NET-G1級，術后無需輔助化療。但仍需定期復查。

總之，內鏡下息肉樣病變可能并非為息肉，應盡量結合多種內鏡手段和影像學檢查，并于不同部位多點取活檢證實其病理性質，以便決定治療方式，避免當成良性病變處理從而導致誤診。