經腹部超聲診斷各胰腺癌的漏誤診因素分析

馬亞凌 陳 靜 張 雨

近年來,胰腺癌的發病率顯著上升,由于其具有惡性度極高，且手術切除率低等原因，所以早期有效的診斷在患者的預后中有著重要的意義[1]。普通的腹部超聲檢查具有運用廣泛、操作簡單、方便，且沒有創傷等優點,廣泛應用于胰腺疾病的診斷中，但大量臨床研究證實，腹部超聲檢查存在漏診和誤診的可能性。基于此，本研究選取了院內于2013年6月至2016年6月收治的40例胰腺癌患者作為研究對象，其中包括誤診3例以及漏診8例，對所有患者的資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2013年6月至2016年6月選取了院內收治的40例確診為胰腺癌的患者作為研究對象，其中包括誤診3例以及漏診8例。所有患者中，共包括男性28例，女性12例，年齡為45～85歲，平均年齡為(49.3±2.5)歲。其中，誤診的3例患者中，有2例患者為慢性胰腺炎，1例患者為胰腺囊腺瘤。

1.2 方法

應用Phlips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭選用(2～5)MHz。

患者注意事項：①患者須空腹，且時間為8 h以上；②患者采用仰臥位，肥胖患者可采用半臥位、坐位等；③如遇患者出現腹腔脹氣的情況，需要飲水500～800 ml，使胃里具有足夠的液體作透聲窗，有助于胰腺的顯像[2]。

臨床工作者注意事項：①掃描過程需要運用實時顯像掃查法，對患者進行多方位掃查。②仔細觀察胰腺的大小及其形態，對其內部回聲進行辨別。③若發現了腫塊，需要明確腫塊的部位、大小、邊界、形態以及內部回聲，觀察腫塊內部及周邊的彩色血流情況，以及患者的主胰管及肝內外膽管是否擴張。

2 結果

2.1 聲像圖表現及結果對比

40例患者中，有32例出現胰腺的局限腫大，在局部有減低的回聲塊影，其中胰頭26例、胰體4例，胰尾2例，且大多數病灶邊界不清，形態不整；胰腺出現彌漫性增大，而且回聲不均的有6例；有35例患者出現主胰管內經>3 mm；有32例膽道擴張。

2.2 超聲診斷結果

在40例患者之中，有胰腺癌37例，慢性胰腺炎2例，胰腺囊腺瘤1例，超聲的準確診斷29例，漏診8例，誤診3例。漏診的8例患者之中，有3例是患聲檢查表現為膽總管輕度擴張，2例胰腺回聲欠均質，3例超聲中沒有發現異常。漏診的8例患者，6例腫塊在胰頭部(其中1例位于鉤突部)，位于胰尾部有2例。誤診為胰腺癌的慢性胰腺炎患者有2例，均具有胰腺彌漫性增大，回聲不均質，散在鈣化灶，并且有主胰管增寬等超聲特質表現。誤診為胰腺癌的胰腺囊腺瘤患者有1例，超聲顯示其胰體部有一弱回聲包塊，邊界不清，形態較規則，內有不規則的無回聲區。

3 討論

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)作為臨床治療中常見的胰腺病變，其具有較高的惡性病變發生率，多起源于腺管上皮的導管腺癌，但醫學界對胰腺癌的病因并沒有清晰的研究說明和權威的結論[2]。胰腺癌腫瘤瘤體經體觸后，可感受到較為明顯的硬塊狀，且與周圍的血管和脂肪等未見明顯的分節，組織外觀大體呈灰白色或黃白色，部分患者的組織部分可見局部出血現象[3]。腹痛是胰腺癌患者的主要臨床癥狀，而黃疸是胰頭癌的主要臨床癥狀，其作為1種梗阻性癥狀，多伴有小便顏色改變或大便性狀改變等，其主要是由于膽總管下端受到侵犯所引發的。臨床經驗表明，黃疸癥狀的發證與壺腹周圍的炎癥相關，患者患病后期，將會由于侵入膽總管下端的腫瘤出現潰爛，從而造成壺腹腫瘤所產生的黃疸更易出現波動[4]。同時，部分出現黃疸癥狀的胰腺癌患者是由于肝轉移所引發。消化道癥狀也是胰腺癌患者的主要臨床癥狀，臨床中多以食欲不振為主，部分患者伴有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀，腹瀉多為脂肪瀉。部分研究學者發現，胰腺癌患者出現腹瀉或食欲不振等消化道癥狀主要是由于受到了膽總管下端和胰腺導管受到了腫瘤阻塞所影響。

臨床經驗表明，胰腺癌患者初期并無明顯癥狀，就診時多已出現了胰腺周圍轉移或遠處轉移，當胰腺癌的腫瘤細胞突破了包膜后，將會導致其在近處對神經、血管等造成侵犯。

與其他實體腫瘤相比，胰腺腫瘤的惡性程度與血管的密度存在較高的關聯性。不同于其他腫瘤的組織成分，胰腺癌瘤體當中主要以腫瘤組織和纖維組織為主，且呈相間性分布。同時，胰腺癌瘤體當中包含的腫瘤組織相對較多，而血管密度越大，瘤體的惡性程度越高，所產生的纖維組織越多，而血管密度越低，瘤體的惡性程度則越低。因此，在對胰腺癌進行診斷的過程中，腫瘤實質的各種組織成分將對診斷結果產生不同的影響。

針對胰腺癌的診斷，臨床中多采取B超、血管造影、腫瘤標志物測定、ERCP、CT、MRI、PTCD、腹腔鏡檢查、癌基因分析等臨床診斷方法。超聲作為臨床中最普遍的胰腺影響檢查方法，其具有操作簡單、經濟適用等多種有點，同時對胰腺癌腫瘤的初期診斷產生了巨大的影響。在灰階超聲檢查當中，發現原發性胰腺癌、慢性胰腺炎以及其他部位腫瘤的轉移瘤等均呈現出低回聲。因此，若僅從回聲的角度對患者進行診斷，將會導致腫塊的性質無法有效的確定和判斷，從而導致超聲檢查存在較高的誤診率和漏診率。相比而言，彩色超聲多普勒現象的診斷結果相對較高，通過對機體血供與血流動力學的綜合分析，將進一步提高腫瘤的診斷率。然而，由于常規的彩色多普勒顯像局域分辨率低，且對低血流敏感性較低的特點，因此對于微小血管的檢測依然顯示不清，加之受到探測角度以及深度等因素的影響，也對診斷水平的提升產生了巨大的影響。

部分研究學者在對胰腺癌的超聲診斷進行研究時，發現灰色超聲與彩色多普勒現象在胰腺癌的初期診斷率較低主要與胰腺解剖位置相關，由于其位于腹膜后，且患病初期，機體內多缺乏血供腫瘤，因此導致臨床診斷率遲遲無法有效的提升。通常情況下，B超是胰腺癌的首選篩查方式，若提示有胰腺癌的可能，則須進行CT檢查[5]。若病人出現黃疸的情況，并且發展較為嚴重，但是經過了CT檢查，還是不能確診，就可以運用ERCP和PTCD繼續檢查。MRI在對胰腺癌實際運用中，并無臨床經驗表明其診斷意義由于CT檢查，但其作為確診胰腺癌的重要工具，決策是否能進行手術切除目前還有爭議[6]。

3.1 胰腺癌診斷的漏診原因分析

本實驗在開展的過程中，共有8例患者出現了漏診，其中有6例患者的病灶位于頭部，其余2例位于鉤突部。在對患者診斷過程中出現漏診的原因進行分析，可以發現胰腺位于機體的腹膜后，位置相對較深，而鉤突部位于胰頭的下部，位置相對較低。因此在進行臨床診斷的過程中，部分患者的胰頭腫塊較小，或鉤突部腫塊在向后生長的過程中，出現了主胰管和膽總管未擴張的情況，若此時未能對胰腺進行全面的切面掃查，則會導致胰腺無法完全顯示出來，從而出現漏診[7]。除此之外，當機體胃部以及橫結腸內的氣體相對較多時，也會導致胰體的尾部顯示不清，此時可以通過叮囑患者飲水或改變體位的方式進行診斷，提高診斷率。在本次試驗中，有2例患者的病灶位于胰尾處，因為其未采取變更體位或飲水的方式進行重新檢測，因此導致其出現了漏診。同時，其中有3例漏診患者的病例資料顯示在診斷過程中，可見機體出現膽總管擴張現象，但可能是由于檢查者對于胰腺癌的警惕性相對較低，從而未能將膽道擴張作為胰腺癌的間接征象進行診斷，也未能對機體的胰腺進行全面、仔細的檢查。

3.2 胰腺癌診斷的誤診原因分析

本實驗中出現誤診的3例患者中，包括2例慢性胰腺炎和1例胰尾囊腺瘤患者，其中，慢性胰腺炎患者的具體征象表現為胰腺有彌漫性增大，回聲不均，在實質內可有散在的鈣化灶，主胰管有擴張的跡象。隨后對患者進行實驗室輔助檢查，結果發現機體的血、尿淀粉酶不高。由于并未沒有對患者的病史進行詢問，因此忽視了患者曾患有急性胰腺炎病史，造成了患者出現了誤診。同時，1例被誤診為胰腺癌的胰尾囊腺瘤患者的超聲表現如下：胰尾區顯示為23×25 mm 的低回聲塊影，邊界不清，形態規則，內有不規則的無回聲區。患者的超聲血流成像檢查結果顯示：其內未見明顯的血流。胰腺囊腺瘤大多在胰腺體位部，有分隔、多房性改變的特點。由于該患者較為肥胖，因此在檢測過程中發現超聲圖像的質量相對較差，且機體并未出現其他的房性超聲特征，僅出現了部分不規則的無回聲區。因此，檢查者將其診斷為伴有局部壞死的乏血供的胰腺癌。這主要是由于檢查者認為胰腺囊腺瘤的發病率相對較低，且對該病的認知程度相對較低，未能實現有效的診斷。

現如今，超聲作為診斷胰腺癌的手段，具有準確性高的特點，可以作為臨床中有效的篩選手段。然而，腹部超聲診斷在臨床中也存在一定的不足之處。通過本研究的分析，發現影響腹部超聲診斷準確率的因素主要可以總結為以下幾點：①檢查者的臨床經驗和儀器的性能；②機體胃腸道內部有氣體，或機體肥胖；③針對病灶小較小或中等回聲病灶的診斷率較低；③胰腺癌與慢性胰腺炎等胰腺疾病無法通過腹部超聲進行單獨有效的診斷。根據本實驗的結果以及分析得知，提高胰腺癌的超聲診斷率，需要兼顧多個方面，比如病史的詢問，多切面和多角度檢查；必要的時候換體位進行檢查，讓患者飲水來減少氣體的作用。