新興技術在肛瘺治療中的應用進展

張歡，鄭德

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海200021)

肛瘺是位于肛周皮膚和肛門直腸之間的病理通道，由慢性感染和引流管道的上皮化導致，是臨床常見的肛腸疾病。國內肛瘺的發病率占肛腸病的1.7%～3.6%，國外為8%～25%。肛瘺不能自愈，以外科手術為首選治療方法，通過手術清除內口及其相關的上皮化管道，并保護肛門括約肌功能。但手術治療易導致肛門功能損傷。近年來，肛瘺的治療由傳統的“開放”理念逐漸向新興的“封堵”理念轉變，手術方式由創傷較大的切除性手術逐漸向微創化發展，許多新技術、新材料、新術式逐漸在臨床上開展?，F將近年來應用較多的新興技術綜述如下。

1 新型生物支架材料的應用

1.1 纖維蛋白膠 纖維蛋白膠是天然的細胞外基質，通過模擬人體自身凝血反應的最后階段，形成穩定的纖維蛋白多聚體，在手術中達到創面止血、封閉的目的。纖維蛋白膠治療肛瘺具有可重復操作、術后恢復快、不損傷括約肌的優勢。Cestaro等[1]觀察了纖維蛋白膠治療肛瘺的短期療效，對26例患者平均隨訪1年，初始成功率為76.9%，復發率為23%；4例再次應用纖維蛋白膠瘺管閉合，總復發率為7.6%，總成功率為69.2%。Maralcan等[2]觀察了纖維蛋白膠治療肛瘺的長期療效，對46例患者平均隨訪4.5年，初始成功率為86.95%，復發率為41.30%；2例再次應用纖維蛋白膠瘺管閉合，總復發率為36.95%，長期總成功率為63.04%；并認為瘺管長度>4 cm且沒有分支者較適宜采用纖維蛋白膠治療。

盡管纖維蛋白膠治療肛瘺的復發率較高，在臨床上仍不失為一種方便、安全的治療選擇。ASCRS肛瘺治療指南[3]認為，雖然其療效具有不確定性，但基于對括約肌功能的保護作用，仍可作為肛瘺治療的選擇。

1.2 肛瘺栓 肛瘺栓取材于可吸收的生物材料，通過特殊化處理，去除了可能引起免疫排異反應的成分，完整保留了原有組織的立體纖維支架結構，置入患者體內很快有新生血管和成纖維細胞繁殖，從而達到再生性修復的目的。其優點是創傷少，可重復治療，肛門功能損傷小。目前臨床上常用的肛瘺栓有Surgisis?、Bio-A?和脫細胞異體真皮基質(ADM)。

Johnson等[4]比較了Surgisis肛瘺栓與纖維蛋白膠的療效，隨訪3個月，肛瘺栓的治愈率為87%，高于纖維蛋白膠的40%。Ratto等[5]應用Bio-A?治療11例復雜性肛瘺患者，隨訪5個月，治療成功率為72.7%，患者未出現肛門失禁和早期肛瘺栓移位癥狀。

ADM治療肛瘺可以針對性進行裁剪，具有良好的契合度。王振軍等[6]使用ADM對肛瘺進行填塞治療，30例患者瘺管愈合時間7～14 d、平均11 d，術后隨訪3～6個月無復發，治愈率為100%，無肛門畸形，肛門括約肌功能正常。王健誠等[7]采用ADM治療肛瘺50例，術后隨訪6～12個月，一期總治愈率88%，未出現肛門狹窄和肛門畸形。于錦利等[8]采用ADM疝補片填塞治療肛瘺23例，隨訪3個月，治愈率87.0%，無并發癥，無肛門失禁。

應用生物材料封閉內口和填充瘺管，具有微創、愈合迅速、不影響肛門功能和外觀等優點，但仍有成功率不確定、復發率高、費用昂貴等缺點。

2 保留括約肌的新術式

2.1 黏膜瓣推移術 該術式通過切除瘺管內口及其周圍壞死組織，將游離的切口上方的直腸黏膜肌瓣或切口下方的肛管皮瓣覆蓋在內口上封閉瘺管，使腸腔內容物或細菌無法進入瘺管，促使外側瘺管管道逐漸萎縮直至閉合。

Soltani等[9]對1654例接受直腸黏膜瓣推移術的肛瘺患者進行分析，發現隱窩腺肛瘺的成功率為80.8%、肛門失禁率為13.2%，而克羅恩病肛瘺的成功率為64.0%、肛門失禁率為9.4%。Goos等[10]對77例不同病因引起的肛瘺進行黏膜瓣推移修復，一期愈合率為57.7%,平均復發時間是27個月；不同病因的肛瘺復發率有明顯差異，肛隱窩感染肛隱窩感染、炎癥性腸病、腫瘤治療后患者的平均復發時間分別為51、11、43個月。

黏膜瓣推移術的前提是肛瘺不伴有急性炎癥或膿腫，操作關鍵是瓣膜切取的厚度、形狀。其優點是可完整保留肛門括約肌，療效確切，手術適應證較廣，術后并發癥較少，即使術后復發仍可再次修復。其缺點是操作難度較大，容易發生術后感染開裂。

2.2 括約肌間瘺管結扎術(LIFT) 該術式經括約肌間隙入路，確認括約肌間瘺管后，緊靠內括約肌結扎瘺管以實現內口關閉，并切除部分括約肌間的瘺管，清除其余瘺管組織，縫合修補外括約肌缺損。

Rojanasakul等[11]報道，18例肛瘺患者接受LIFT治療后，平均治愈時間為4周，治愈率94.4%，隨訪3個月未出現肛門功能異常。Shanwani等[12]采用LIFT治療45例肛瘺患者，一期愈合率為82.2%，中位隨訪時間9個月，復發率為17.7%，無肛門失禁發生。

在臨床應用過程中，也有學者對LIFT術進行了改進。Ellis[13]在LIFT術基礎上提出了Bio LIFT術，聯合生物材料在括約肌間置入無排斥生物補片充當生理屏障，起到增強抗感染的作用，從而提高治愈率。王振軍等[14，15]將LIFT術與ADM結合，提出了LIFT-Plug術，在LIFT術的基礎上經過遠端瘺管填充ADM，該方法保留了LIFT和Bio LIFT微創和切除感染源的優點，避免了LIFT和Bio LIFT將瘺管開放愈合時間長的缺點，縮短了愈合時間。

LIFT術的治愈率目前文獻報道結果差異較大，從39.8%至94.4%[16]。該術式要求術者具有良好的解剖知識，能正確定位括約肌間隙并識別內外括約肌；在內括約肌平面閉合內口時，技術操作難度較大；對于急性炎癥期肛瘺患者，病變周圍組織水腫且脆弱，結扎貼近內括約肌的瘺管時(或瘺管較大時)容易撕裂，達不到封閉感染源作用，易引起復發。

3 新儀器設備的應用

3.1 激光瘺管閉合術 該技術使用新發明的徑向發射激光探針，以環狀的形式發射激光，使能量均勻作用于瘺管的上皮組織，破壞上皮細胞，促使瘺管組織變性、收縮閉合。整個操作過程在瘺管內，熱損傷可控(激光穿透深度約4 mm)，幾乎無括約肌損傷，最大限度降低發生失禁的風險。

Oztürk等[17]采用激光瘺管閉合術治療50例肛瘺患者，隨訪2～18個月，手術成功率為82%。Giamundo等[18]采用該技術治療復雜性肛瘺45例，隨訪6～46個月(中位隨訪時間30個月)，一期愈合率為71.1%，未發生術后失禁。Wilhelm等[19]對激光瘺管閉合術的中長期療效進行回顧性分析，對117例復雜性肛瘺患者隨訪6～60個月(中位隨訪時間25.4個月)，一期愈合率為64.1%，繼發性愈合率為88.0%，未發生大便失禁。

激光瘺管閉合術作為一種新型全保留括約肌術式，具有操作簡便、創傷小、術后疼痛輕、恢復快及肛門功能保護好的優點，即使手術失敗亦不影響后繼術式的選擇，但對高位復雜性肛瘺、瘺管管徑較粗大肛瘺的治療存在局限性。操作時需注意瘺管必須為“成熟”的管壁，最佳長度為4 cm左右，<2 cm者不宜應用；瘺管孔徑不宜過大，否則管壁上皮組織燒灼不全，會影響閉合效果。

3.2 視頻輔助下肛瘺治療技術(VAAFT) VAAFT結合了內鏡手術與微創的治療理念，能在可視情況下明確內口及瘺管走行，通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或者瘺管切除，手術傷口較小，不會導致術后肛門失禁等并發癥，而且能夠提高患者的滿意度和減輕手術瘢痕[20]。

Meinero等[21]首次報道了采用VAAFT治療136例復雜性肛瘺，其中98例患者隨訪6個月以上，無嚴重并發癥發生，術后2～3個月內72例獲得一期愈合，認為VAAFT是一種安全和微創的技術。Seow-En等[22]采用該方法治療41例肛瘺，術后平均隨訪34個月，一期愈合率為70.7%；12例術后復發或未愈合，重新接受了VAAFT治療，二次愈合率為83.3%，復發2例。國內呂亮等[23]采用該方法治療33例肛瘺，術后隨訪4～15周，一期愈合率87.9%，復發率為6.1%，無術后排便失禁。Emile等[24]對VAAFT治療肛瘺的有效性和安全性進行Meta分析，認為VAAFT對于復雜性和高位肛瘺是一種有效的診斷工具和安全的治療方法，VAAFT術后復發可能與以往的瘺管手術以及封閉內部開口的方法有關。

VAAFT通過內鏡處理瘺管，具有手術創傷小、術后恢復快，對肛門括約肌影響小等優勢。但該手術的適應證較嚴格，瘺管過于彎曲或者馬蹄形肛瘺不適合采用該方法；采用的內鏡為硬質鏡管，操作起來不夠方便，需要進一步改進。

4 干細胞療法

脂肪源性干細胞(ASCs)能夠限制炎癥進展及分化不同細胞促進組織再生。ASCs治療肛瘺的主要操作步驟包括：瘺管內口的定位，瘺管管道機械清創(刮除)，生理鹽水沖洗管道，縫合封閉內口并檢測，內口周圍及瘺管壁注射干細胞。ASCs治療肛瘺能夠完全保留肛門括約肌，具有創傷小、修復快的優點。

Herreros等[25]采用隨機、單盲法治療183例復雜肛瘺患者，單純2 000萬單位干細胞注射64例，2 000萬單位干細胞加纖維蛋白膠注射60例，纖維蛋白膠注射59例，平均隨訪1年，治愈率分別為57.1%、52.4%、37.3%，三組治愈率比較差異無統計學意義。Lobascio等[26]采用MYSTEM?EVO技術從自體脂肪組織中快速分離ASCs，治療復雜性經括約肌間肛瘺1例，治療后瘺管閉合，術后隨訪1年未復發。提示MYSTEM?EVO技術分離自體ASCs治療高位或復雜性經括約肌間肛瘺的應用潛力巨大。

采用ASCs治療肛瘺，瘺管管道清創、內口及瘺管壁上注射干細胞時存在操作技術上的難度，且治療費用昂貴。目前相關研究尚處于初級階段，大多是單中心、小樣本的回顧性病例報告，缺乏標準化的ASCs培養體系及治療流程，其療效及安全性仍需進一步證實。

5 小結

新興技術的應用在很大程度上提高了肛瘺尤其是復雜性肛瘺的治愈率，減少了肛門狹窄、肛門缺損畸形、肛門失禁等后遺癥或并發癥的發生，改善了患者的生活質量。然而沒有一種新技術能適用于所有類型的肛瘺，需要綜合考慮患者肛瘺的特點、整體健康狀況、經濟條件等因素，針對不同患者制定個體化的治療方案，在肛瘺根治與括約肌功能保護之間取得平衡。醫生也要根據自己對術式、設備的熟練熟悉程度，合理選擇最有利患者的治療方法。面對新興的肛瘺治療技術，不能盲目追求手術根治而忽視其可能引起的嚴重不良后果，需要在臨床實踐中加以驗證并改良，發揮新技術的優勢。