腹腔鏡下膽管探查術在有開腹膽管手術史的膽管結石患者中的應用

李毅，周祿科，劉林，楊潔，陳建，謝輝

(德陽市人民醫院，四川德陽618000)

我國西部地區為膽管結石高發區，在腹腔鏡技術發展的初期，腔鏡技術并未廣泛普及，很多膽管結石患者都經歷過一次或多次開腹膽管手術。對于既往有開腹膽管手術史的膽管結石患者，因術后粘連和原有解剖結構的破壞，使用腹腔鏡操作時無法在腹部形成良好的操作空間，給腹腔鏡下手術造成較大困難，被認為是腹腔鏡膽管手術的禁忌[1]，行腹腔鏡手術是否具有安全性和可行性存在爭議。隨著腹腔鏡技術的進步與操作經驗的積累，腹腔鏡聯合膽管鏡處理既往有多次開腹膽管手術史的病例有了一定的經驗[2，3]，但系統性總結該手術操作技巧的文獻尚不多見。2015年7月～2019年1月，我們對45例有開腹膽管手術史的膽管結石患者進行腹腔鏡下膽管探查術，觀察手術效果，總結臨床操作經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2019年1月我院收治的膽管結石患者45例，男18例、女27例，年齡35～85(66.5±12.3)歲。均經術前增強CT、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及超聲檢查確診。入選標準：既往有明確的上腹部開腹膽管手術史，肝功能Child-Pugh A級或B級；可通過腹腔鏡肝切除或膽管鏡碎石取凈結石。排除標準：具有麻醉禁忌證；無法耐受二氧化碳氣腹；急性膽管炎合并感染性休克需先引流、抗炎、抗休克治療；合并膽汁性肝硬化；肝功能Child-Pugh C級；術前檢查可疑或確診合并膽管系統癌變，需改變手術方式；膽總管直徑<2.5 cm且無反流性膽管炎發作病史，或其他原因需行膽腸吻合手術的患者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意術。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方案規劃 術前根據增強CT、ERCP及超聲檢查規劃手術方案，其中腹腔鏡膽總管切開取石+肝內膽管碎石取石13例，腹腔鏡膽總管切開取石+左半肝切除19例，腹腔鏡膽總管切開取石+右半肝切除8例，腹腔鏡左半肝切除+膽腸吻合口拆除+肝門膽管整形+膽腸吻合術2例，腹腔鏡下膽總管-空腸側側吻合口拆除+空腸袢切除+膽總管取石T管引流術2例，腹腔鏡下膽總管-空腸側側吻合口拆除+肝外膽管切除+膽腸吻合術1例。

1.2.2 手術方法 ①操作通道的建立：患者平臥，于臍部原切口對側切口，向左上腹穿刺建立氣腹和觀察孔。如進鏡后有粘連阻擋，則緩慢使用鏡身擴張視野直至達到左上腹無粘連區域，手指按壓腹壁定位后置入第二個穿刺器，超聲刀單器械分離周圍粘連擴大操作空間，置入第三個穿刺器。②腹腔內粘連的游離：使用分離鉗和超聲刀游離腹壁粘連，到達右上腹，建立第四、五操作孔。于左右側上腹進鏡，觀察臍部穿刺孔，游離臍部粘連。此時采取肝切除的常規“雙人五孔法”操作，完成肝門區的游離。在分離粘連過程中，如有腸道損傷則行腔鏡下一期縫合修補。③肝門區的處理：沿肝圓韌帶貼肝門板游離出左肝管或肝總管前壁，沿肝總管前壁向下游離膽總管至十二指腸上緣；進一步游離肝臟臟面的粘連，需要行肝切除的患者需進一步游離左冠狀韌帶、左三角韌帶，暴露腔靜脈窩等結構；需要安置肝門阻斷的患者需充分游離肝十二指腸韌帶打通溫氏孔。④膽管探查：通過游離粘連能夠暴露膽總管前壁的患者，采用直接電鉤切開后膽管鏡取石碎石；膽總管結構不清的患者，采用5 mL空針前端針頭于估計為膽管處穿刺至膽汁流出，根據其深度和方向采用電鉤逐層切開，至膽管壁全層切開后取石碎石。合并切肝的患者按照肝切除原則進行處理。④引流管留置：根據膽總管直徑選擇18～22 Fr的T型引流管，使用4-0倒刺線或可吸收線縫合固定，鄰近穿刺孔引出。根據粘連部位放置溫氏孔引流管和肝斷面引流管(僅限切肝患者)，鄰近穿刺孔引出固定。

2 結果

45例患者均成功完成手術，手術時間50～370(290±38)min，術中出血量10～500(210±70)mL。術后無活動性出血、腹腔感染、切口感染等并發癥發生。溫氏孔引流量0～600(80±45)mL/d，引流量在術后3 d達到高峰后逐漸減少，引流時間3～7(5.0±1.2)d。術后住院時間6～15(7.2±2.1)d。留置T管的患者于術后6周來院接受膽管鏡檢查，其中6例取出膽管殘余結石后拔管，3例多次經竇道取石。拔除T管前需膽管鏡檢查和T管造影雙重確認。術后2個月常規門診彩超或CT復查，少數患者術區有少量積液，未發現其他并發癥。經門診或電話隨訪8～40個月，未發現膽總管結石及其他不適。

3 討論

筆者的前期研究顯示，對于有右上腹部手術史的膽管結石患者，行腹腔鏡再次膽管探查手術是可行的，但所選病例均為腹腔鏡膽囊切除術后患者，此類患者粘連輕，原有結構破壞少，有利于在開展腹腔鏡初期順利實施[4]。隨著ERCP技術的發展，此類患者可以不經腹腔鏡膽管探查而通過ERCP直接處理，但合并肝膽管結石以及肝膽管狹窄、肝臟萎縮或肝膽管鑄型結石的患者，采用ERCP處理具有較大難度。此類患者既往經歷過一次或多次開腹膽管手術，術后腹腔內的粘連和原有解剖結構的破壞，給腹腔鏡膽管手術帶來較大困難，因此腹腔鏡手術對此類患者是否仍然具有安全性和可行性是具有爭議的話題。與ERCP相比，腹腔鏡能夠更進一步處理ERCP不能完成的膽管問題，且無需切開十二指腸乳頭。因此，我們嘗試對既往有開腹手術史的膽管結石患者行腹腔鏡膽管手術，總結腹腔鏡下游離粘連、暴露肝門和膽管的經驗與技巧，為臨床治療提供參考。

臍部建孔時為盲穿，不清楚腹腔內情況，常導致腸道損傷的發生。我們在手術過程中發現，腹部切口旁約2 cm處沒有腸道與腹壁的致密粘連，穿刺器經過此處不會引起大量出血和腸道穿孔損傷。而腸壁本身有一定韌性，表面光滑，多數以“蒂”的形式粘連于腹壁，只要不是暴力穿刺，一般不會引起腸管損傷。既往有開腹膽管手術史的患者，腹腔內嚴重、廣泛、致密粘連比較少見，但之前的手術使用了醫用膠水或發生了術后腹腔嚴重感染者，再次手術時腸道損傷幾乎難以避免。因此如果術中發現嚴重、致密的粘連，為了將腸管從腹壁游離，只能選擇破壞腸壁結構，這種主動性的“損傷”是可控的，經一期縫合后患者未發生并發癥。筆者認為，術中發現或懷疑某處腸管有損傷時，必須遵守以下兩個原則：①優先原則。由于腸道具有活動性，在懷疑有損傷時必須優先處理，避免腸管移位而忽略；②損傷控制原則。在手術中不刻意擴大損傷范圍，能局部修補就局部修補，如需腸段切除，則需將切除范圍控制在合理范圍內。研究顯示，在分離粘連過程中的消化道(胃、十二指腸、空腸、結腸)損傷，一期修補是安全可靠的，不需要額外造瘺和延長禁食[5]。

筆者認為，在手術過程中要注意掌握以下要點：①臍部穿刺掌握好角度、力度、速度。角度以遠離原切口和估計粘連較重的方向，力度要適中，速度要緩慢，這樣才能使穿刺鞘前端推開腸管。②使用腔鏡鏡頭協助分離粘連。進入腹腔后，因粘連遮擋無法看清結構時，可以使用腔鏡鏡頭輕柔地朝穿刺方向擴張，在突破粘連后可見左上腹空間，此時可建立第二個穿刺通道。③注重單器械操作與無(微)張力分離技巧的運用。在腹腔鏡手術中，一般需要牽拉使其具有一定張力以便超聲刀或電鉤工作，但此時只有兩個操作孔，僅單器械可用，需依靠體位變化(重力)和氣腹使腹壁抬升而造成的微小張力使目標顯露間隙，這個操作需要耐心和精細操作的訓練。④增加操作孔，視野轉換可擴大可視范圍。可以在固定的操作孔以外穿刺增加臨時操作通道協助分離粘連，也可以將鏡頭換到其他任何一個操作孔獲得更佳的視野。轉換視野的另一個重要目的就是確定臍周腸管沒有損傷，如有損傷則必須優先術中通過腔鏡縫合等手段處理。⑤重視肝圓韌帶入路。肝圓韌帶可以指示肝門，同時比較固定易尋，即使前一次手術離斷，也可很容易找到其殘端。分離肝門粘連時以肝圓韌帶近肝處作為起點[6]，左肝管或左肝動脈為止點，可以估計分離深度和位置，有助于快速解剖出肝十二指腸韌帶。⑥使用針頭分辨膽管并輔以分層切割以是打開膽總管的安全方式。在存在粘連和炎癥的情況下，肝十二指腸韌帶內條索狀結構容易誤導術者，難以準確找到膽總管前壁，此時用空針針頭穿刺，既不怕損傷門脈，又可根據穿刺是否有膽汁估計膽管位置及深度。在膽管壁較厚時，可以配合使用電鉤一邊切一邊穿刺探查，調整方向和切割深度，最大程度避免誤切。需要注意的是，在以上要點均合理運用后仍然無法取得進展時，必須果斷進行中轉開腹。

探查膽管后可按照肝切除的一般原則實施后續的切肝步驟，根據肝門情況采取鞘內或鞘外解剖，選擇半肝或全肝阻斷[7]。研究顯示，肝門部粘連嚴重程度和膽管狹窄情況是影響腹腔鏡肝切除的重要因素[8]。我們認為，在發現膽管變形、肝門狹窄、肝臟萎縮變形等情況時，需遵從肝膽外科手術的一般原則[9]；同時注意矯正肝膽管，特別是肝門部狹窄者，應使用可吸收縫線進行整形后再安放T管支撐引流，這是防止結石復發的要點之一[10，11]。

本研究中，有3例患者既往接受了膽總管-空腸側側吻合術，由于膽管的連續性得以保留，術前肝門部結構不清，只能通過ERCP的仔細閱片和詳細詢問病史來了解患者的情況，其中2例患者最終通過手術探查才得以明確。膽管-空腸側側吻合這一手術方式易出現“污水池綜合征”，導致膽總管結石復發和膽管炎反復發作。一般的處理方式是拆除吻合口進行膽總管-空腸端側吻合，但本組2例患者拆除吻合后鏡膽管鏡探查發現膽管功能尚可，膽管鏡沖水時發現Odd氏括約肌開閉良好，故離斷空腸腸袢后放置T管，恢復膽總管的生理功能。其中1例患者因原手術方式為膽管縱行剖開后與空腸行大口吻合，此時膽管功能完全被破壞，只能行肝外膽管切除，重新進行膽總管-空腸端側吻合。由于術前影像學檢查無法準確判斷腸道是否粘連、是否能夠通過大范圍的游離獲得能達到膽腸吻合要求的腸袢，因此我們在病例選擇時已經排除了術前預判需要行膽腸吻合的患者。但這一病例借助了原有腸袢，并且將腸腸吻合口下移至距膽腸吻合口45 cm，并未出現大范圍游離獲取腸袢的過程，故予以保留。但筆者不建議嘗試在早期開展此類手術時對術前預判需要行膽腸吻合的患者進行腹腔鏡下操作，以避免無謂的中轉開腹手術和其他腸道并發癥。

綜上所述，掌握一定的技巧和經驗，對于既往有上腹部開腹手術史的患者進行腹腔鏡再次膽管手術是安全可行的，可以達到開腹手術相同的效果。隨著處理經驗的積累和手術技術的提高，此類手術具有一定的推廣價值。