俯臥位經皮腎鏡腎結石碎石術中移除腰墊對手術效果的影響

郭征，駱雨，嚴春暉，劉鋒，張煒，朱亮，周帆，姬西寧

(解放軍中部戰區總醫院漢口院區，武漢430010)

經皮腎鏡碎石(PCNL)術是腎結石的主要微創治療方法，具有創傷小、恢復快的優勢[1]。傳統俯臥位PCNL術中，需常規放置腰墊[2]，可以相對固定腎臟，提高穿刺和經皮腎通道建立的成功率；但在通道建立后，碎石治療開始時腎臟活動度的減小卻可能是影響后續手術步驟的不利因素。為此，我們觀察了俯臥位下腰墊對PCNL術中患者腎臟活動度的影響，并嘗試在PCNL術碎石過程中移除腰墊，分析其對手術效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2013年12月在我科行PCNL術的腎結石患者830例，男419例、女411例，年齡(45±18)歲，結石直徑(3.7±2.0)cm。術前均行B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)檢查，部分復雜性結石同時行泌尿系CT檢查確診，均符合腎結石診斷標準。納入標準：①完全性和不完全性鹿角結石；②直徑≥2 cm 的腎結石；③有癥狀的腎盞結石；④體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。排除標準：①因積水伴感染先行腎穿刺造瘺者；②單純腎盂輸尿管連接部結石和輸尿管上段結石者；③未糾正的全身出血性疾病；嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者；未控制的糖尿病和高血壓者；服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥1～2 周，復查凝血功能正常才可以進行手術。按PCNL術中進行碎石操作時是否保留腰墊，分為保留腰墊組402例、移除腰墊組428例。其中保留腰墊組為2010年1月～2011月12月收治患者，移除腰墊組為2012年1月～2013年12月收治患者。兩組性別、年齡、結石平均直徑差異無統計學意義。

1.2 儀器設備 F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，上海瑞科恩鈥激光碎石器，COOK公司18 G腎穿刺針及經皮腎穿刺筋膜擴張器套件，Boston公司生產F3.5斑馬導絲，TOSHIBA (SSA-240A)黑白B超。腰墊為目前手術室常用的海綿材質窄墊，規格：32 cm×16 cm×6 cm。

1.3 PCNL方法 兩組均由同一醫師完成手術。采用硬膜外阻滯麻醉，先于截石位下患側輸尿管留置F6輸尿管支架管。改俯臥位，B超定位、“人工腎積水”配合下穿刺目標腎盞。斑馬導絲引導下筋膜擴張器逐級擴張直至F16～20，留置Peel-away鞘完成通道建立。鈥激光碎石機和(或)氣壓彈道碎石機處理結石。保留腰墊組在經皮腎通道建立、碎石、取石過程至手術結束始終保留腰墊。移除腰墊組在經皮腎通道建立時使用腰墊，通道建立后碎石開始時即移除腰墊。所有患者術后5～7 d常規復查KUB，無需再次手術者即拔除腎造瘺管；如需再次手術者則于術后12～15 d行Ⅱ期PCNL術，術中視情況建立雙或多通道(F16～18)。雙J管一般在術后2～3周拔除。

1.4 評價指標

1.4.1 腎臟活動度 從移除腰墊組患者中隨機選取60例，于手術開始前測定無腰墊和有腰墊情況下的腎臟活動度。術前俯臥位B超定位下，選擇B超縱向扇形切面上結石影像最顯著點作為定位點，分別于無腰墊和有腰墊情況下，測量最大吸氣和呼氣狀態下定位點的移動度作為腎臟活動度。測定值以3次測量結果的平均值為準。

1.4.2 術后結石清除率 術后復查KUB和泌尿系B超，對術后殘留結石最大長徑>0.5 cm或結石長徑0.3～0.5 cm但多于3個者統計為殘余結石[3]。根據Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期PCNL術后復查無殘余結石的患者例數，分別計算結石清除率(即無結石殘余例數與該組總例數之比)。

1.4.3 手術并發癥 ①術中大出血：術中或術后24 h內復查血常規，以Hb下降>60 g/L為大出血[4]。②術后遲發性出血：過程中無明顯出血，術后3 d以上出現的再出血。③術后持續性發熱：連續發熱3 d及以上、最高體溫≥38.5 ℃。④術后感染性休克：臨床出現休克表現，或原有高血壓者血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓差減小。記錄并比較兩組各并發癥的發生率。

2 結果

2.1 有無腰墊時腎臟活動度比較 移除腰墊組測量腎臟活動度的60例患者中，有腰墊、無腰墊時的腎臟活動度分別為(37.7±11.8)、(42.1±11.9)mm，有腰墊時的腎臟活動度較無腰墊時低(P=0.043)。

2.2 兩組術后結石清除率比較 保留腰墊組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結石清除率分別為84.33%(339/402)、94.53%(380/402)、97.76%(393/402)，移除腰墊組分別為89.02%(381/428)、96.03%(411/428)、97.43%(417/428)，移除腰墊組Ⅰ期結石清除率高于保留腰墊組(P=0.046)。

2.3 兩組手術并發癥比較 保留腰墊組發生術中大出血9例(2.24%)、術后遲發性出血5例(1.24%)、術后持續性發熱4例(1%)、術后感染性休克4例(1%)，移除腰墊組分別為2例(0.47%)、4例(0.93%)、5例(1.17%)、6例(1.4%)，移除腰墊組術中大出血發生率低于保留腰墊組(P=0.033)。兩組術后遲發性出血、持續性發熱及感染性休克并發癥發生率差異無統計學意義。

3 討論

PCNL術多需要患者采用俯臥位，受呼吸、體位的影響，腎臟及目標盞會在一定范圍內上下移動，對術中B超定位和穿刺目標盞帶來一定的影響。有研究表明，墊腹俯臥位腎臟上下移動度最小[5]，因此，PCNL術中患者改俯臥位后常規需在腹部墊腰墊，以減小腎臟的移動度，還可以縮短腎臟與皮膚的距離，利于經皮腎通道的建立，提高穿刺、擴張的成功率[6]。本研究發現，在有腰墊情況下的腎臟活動度較無腰墊時低，提示加用腰墊后的腎臟活動度受到顯著限制，表明在俯臥位PCNL術時使用腰墊確實可以起到限制腎臟活動度的作用，從而有利于經皮腎通道的建立，提高穿刺、擴張的成功率。

在PCNL術中，結石清除率和出血是醫師關注的兩個重要問題[7]。我們在手術操作實踐中發現，雖然腰墊對腎臟活動度的限制有利于經皮腎通道的建立，但碎石治療開始后，腎臟活動度的減小卻可能是后續手術步驟的不利因素，因腰墊所致的腎臟活動度減小、順應性差可能是影響碎石過程中結石清除率和出血的因素之一。在PCNL碎石完成后我們需要檢查腎臟各盞并盡可能的清理碎石，減少結石殘留，而無論是輸尿管鏡還是腎鏡均為硬質鏡體，在檢查各組腎盞的過程中不可避免會因為擺動鏡體而產生撬杠作用，對腎臟造成損傷而加重出血。腎臟活動度減小，腎臟順應性降低，為減輕撬杠作用的損傷，在碎石清石過程中術者勢必會相應減小鏡體的擺動幅度，導致遺漏某些角度偏大的腎盞，也就可能影響到碎石清石的效率 。

基于此，我們在PCNL術碎石過程開始后，開創性地移除腰墊，以觀察其對手術療效的影響。本研究結果顯示，移除腰墊組Ⅰ期結石清除率高于保留腰墊組，考慮移除腰墊后，腎臟活動度增大，腎臟順應性較保留腰墊組增加，術者可在不增加損傷的情況下加大輸尿管鏡的擺動幅度，有利于減少探查的死角，提高碎石清石效率；我們也考慮，移除腰墊還明顯增加了俯臥位患者術中的舒適性和對手術的耐受性，避免少數患者因不能耐受腹部受壓而被迫中止手術，對提高Ⅰ期結石清除率起到一定的幫助作用。

腎臟活動度增大，除了可以提高結石清除率，還相應地減少了PCNL碎石過程中大出血的概率。腎臟被腰墊固定活動度減小，硬質的輸尿管鏡在碎石清石的過程中不可避免地會因為鏡體的擺動對腎臟形成壓力，擺動角度越大，撬杠性損傷也越大，出血的概率越高。相反，腎臟活動增大，順應性增加，撬杠性損傷也減小，進而降低了術中大出血的概率。本研究發現，移除腰墊組術中大出血發生率較保留腰墊組降低，由2.23%下降到 0.47%，提示移除腰墊恢復了腎臟的活動度，提高了腎臟對鏡體擺動操作的順應性，為術中尋石、碎石、取石提供了便利，減少或避免了術中為尋找結石過度擺動鏡體、通過腎盞頸部造成的血管撕裂等導致的大出血[8～11]。我們認為，術中大出血發生率降低與碎石過程中移除腰墊后恢復腎臟活動度有關，從而提高輸尿管鏡操作與腎穿刺通道活動的順應性，減輕碎石過程中對腎組織的撬杠性損傷。

綜上所述，俯臥位下使用腰墊對PCNL術中的腎臟活動度確有限制作用；在PCNL術碎石過程中移除腰墊有利于提高Ⅰ期結石清除率、降低術中出血發生率。本研究所采用的俯臥位PCNL術碎石開始后移除腰墊的做法在國內外未見相關報道，是手術細節上的創新，且該手術技巧簡單、方便，有一定推廣價值。但該手術技法的創新在全國范圍內尚無統一的認識和意見，尚需進一步臨床驗證。