閉合性關節內跟骨骨折手術切口并發癥相關因素研究進展

楊曉豪，王齊，張宇航，曾憲鐵

(1天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2天津市天津醫院)

跟骨骨折約占全身骨折的2%[1]，多由高墜傷所致。目前，對于閉合性關節內跟骨骨折，切開復位內固定仍是主要的手術方式[2]，治療的主要目的是實現距下關節面的匹配，恢復跟骨的長度、寬度和高度。由于跟骨外側組織較薄，表面血管分布不均，術后常發生皮下水腫、滲出等并發癥。跟骨骨折手術切口并發癥已成為手術治療中最具挑戰的問題之一，發生率可達14.3%[3]。一旦出現軟組織并發癥，將嚴重影響手術治療結果，同時加重患者經濟及心理負擔[4]。因此，在治療跟骨骨折時降低手術切口并發癥的發生非常重要，而引起手術切口并發癥的影響因素一直也是臨床研究的熱點。對于開放性跟骨骨折的患者，往往首先需要急診清創處理，手術切口并發癥發生率相對更高；除開放性損傷外，手術時機的選擇、手術時間的長短，以及手術操作當中手術入路、皮瓣的牽拉、引流方式和縫合方法的選擇等；另外，吸煙和糖尿病也是影響傷口的重要因素。本文就閉合性關節內跟骨骨折手術切口并發癥相關因素研究進展情況綜述如下。

1 手術時機

手術時機的選擇與跟骨骨折術后手術切口并發癥有密切聯系[5]。研究[6]對三組不同時間段(7 d內、8～14 d、>14 d)行手術治療的跟骨骨折患者進行比較，發現三組患者手術切口并發癥發生率分別為34%、28%、35%，結果顯示傷后8～14 d為最佳手術時機。陳斌等對129例閉合性跟骨骨折患者行回顧性分析，研究顯示7 d內行手術的患者手術切口并發癥風險是8～14 d行手術的6.067倍，14 d之后行手術的手術切口并發癥風險是8～14 d天行手術的2.079倍。由于跟骨骨折術后手術切口并發癥的發生率相對較高，傳統上骨科醫生將手術治療的時間推遲1～2周，以減輕軟組織腫脹及等待皮膚褶皺的出現。目前，國內學者同樣支持該觀點，認為受傷后的7～14 d是較為理想的手術時機。

2 手術時間

手術時間長意味著對軟組織造成的損傷更大，致使切口皮膚及軟組織缺血時間延長，缺血后再灌注損傷加重局部軟組織損害。徐文銘等[7]對280例跟骨骨折患者手術切口并發癥進行研究分析，結果顯示手術時間超過1.5 h的手術切口并發癥發生率為39.85%，而手術在1.5 h內完成的手術切口并發癥發生率為19.73%。同樣一項回歸分析研究發現[8]，手術時間超過1.5 h的手術切口并發癥的相對風險是手術在1.5 h內完成的7.17倍。此外，手術時間的長短也與骨折的復雜程度、手術醫師的經驗有關，同時也直接反應術中止血帶的應用時間。應用止血帶，可減少術中失血量，保證術中視野清晰，并縮短手術時間，但如果止血帶使用時間過長，可能會損傷下方的肌肉和血管。然而Soni等[9]對81例跟骨骨折患者行回顧性分析，統計術中止血帶使用時間，以120 min為界進行分組比較，結果發現止血帶使用時間與傷口感染率間沒有明顯相關性。通常認為手術時間越長，手術切口并發癥的發生率就越高。

3 手術操作

3.1 手術入路 跟骨骨折傳統的手術入路是外側“L”形切口。近30年來，這種手術入路一直是臨床最常用的方式，通過放置合適的鋼板和螺釘，可有效地實現骨折的解剖復位，恢復跟骨的寬度、高度和立線。盡管此方法可以為手術提供很好的視野，但同時帶來的傷口并發癥和感染率為20%～37%[10]。近年來，微創技術已被廣泛提出用于閉合性關節內跟骨骨折，目的是潛在地降低術后手術切口并發癥發生率和改善整體結果[11]。目前微創技術包括切開復位跗骨竇入路內固定、有限切開復位內固定、經皮螺釘固定、關節鏡輔助復位以及髓內釘等[12]。與傳統的外側“L”形切口相比，較小的切口可以降低并發癥發生率并縮短手術時間，采用微創技術可降低手術切口并發癥的總體風險[13,14]。越來越多的研究證明，微創技術降低了手術切口并發癥的發生率[15,16]。但是，這些術式的應用往往有嚴格的適應癥。當必須選擇傳統的外側“L”形切口時，Bibbo等[17]研究建議術前可用超聲明確跟骨外側動脈走行，從而降低術后手術切口并發癥的發生率。

微創技術中，跗骨竇入路應用最普遍，并逐漸被提出可作為傳統入路的替代方式。一項前瞻性隨機對照試驗比較了108位關節內跟骨骨折患者，其中59例采用跗骨竇入路治療，49例采用傳統入路治療。結果發現，在跟骨的高度、寬度、長度等關鍵X線測量指標上，二者均無明顯差異。同時，59例采用跗骨竇入路的患者均未發生傷口并發癥，然而采用傳統入路的患者16.3%出現傷口并發癥，包括傷口裂開6例、傷口邊緣壞死2例、繼發傷口感染2例。作者提出結論，跗骨竇入路比傳統入路更安全，并有滿意的術后結果[15]。同時，一項薈萃分析[18]的研究結果也顯示，通過跗骨竇入路，不僅可降低患者手術切口并發癥發生率，而且能實現與外側“L”形切口相似的術后功能結果。Zhang等[19]也證實了上述觀點。

3.2 手術技巧 手術當中的操作方式會直接對跟骨周圍軟組織產生影響，采用何種牽拉方式來暴露手術視野存在較大爭議。目前，臨床上常采用的是在腓骨、距骨、骰骨上分別置入克氏針，通過彎曲克氏針靜態阻擋跟骨軟組織來暴露手術視野。相反地，動態方式是通過絲線或拉鉤手動牽拉軟組織，此方式往往也需要單獨一位助手來完成。據報道，109例采用靜態牽拉的跟骨骨折患者中有24例(22%)發生手術切口并發癥，而68例采用動態牽拉的跟骨骨折患者中只有6例(8%)發生手術切口并發癥。靜態牽拉方式的并發癥發生率幾乎是動態牽拉方式的2.9倍。而一項回歸分析研究也發現[20]，靜態牽拉導致手術切口并發癥的發生率是動態牽拉的1.57倍。靜態牽拉是一種持續狀態，而當手術時間較長時，很可能會影響皮瓣的血液供應。如果采用靜態牽拉，應特別注意皮瓣牽拉的張力和持續時間。

3.3 縫合方法 縫合方法對跟骨骨折的手術切口并發癥具有重要影響。Sagi等[21]在豬皮上分別采用垂直褥式、水平褥式、普通縫合和Allgower-Donati縫合方式，術后依據超聲對比四種縫合方法對傷口血運的影響，發現Allgower-Donati縫合法對傷口血運影響最小。余江等[22]對120例分別采用Allgower-Donati縫合法、間斷垂直褥式縫合法、皮內縫合法、間斷縫合法的跟骨骨折患者的手術切口并發癥進行統計分析，發現Allgower-Donati縫合法效果最好。研究[23]也指出，改良Allgower-Donati縫合方法對微血管皮膚血流的破壞最小。改良Allgower-Donati縫合法穿行于真皮層，對切口表皮影響較小，能夠保證皮下血管網的血液供應，減輕了縫線本身對組織的擠壓作用，能夠有效地預防或降低跟骨骨折手術切口并發癥，值得臨床推廣運用[24]。

3.4 引流 跟骨為松質骨，術后滲血較多，若處理不及時，切口內容易形成血腫，從而激發感染。跟骨的特殊解剖位置和常規的“L”形切口都容易導致傷口引流不足，以及局部血腫和感染。術后引流可有效減少血腫的形成，降低切口內壓力和傷口感染的可能性[25]。根據一項多中心前瞻性隨機臨床試驗的數據，高風險骨折患者在手術切口引流后傷口裂開的發生率降低，而沒有引流的對照組患者的感染風險率高出1.9倍[26]。同樣Wu等[20]對跟骨骨折手術的研究也發現，未放置引流的手術切口并發癥發生率是放置引流的術后手術切口并發癥發生率的8.23倍。另外，臨床上放置引流的方式也不盡相同。傳統上，跟骨骨折術后傷口多采用膠片引流。袁宏謀等[27]對比皮片引流和負壓引流對術后手術切口并發癥的影響，結局顯示二者的手術切口并發癥發生率分別為26.53%、2.04%，負壓引流方式效果更佳。另外，熊正罡提出一種自制封閉負壓引流方式，即取一根橡膠引流管，引流管頭端側壁減孔并用紗布墊包裹置于切口表面，醫用膜封閉切口和紗布墊后，引流管另一端連接負壓裝置；通過對比負壓封閉引流、自制負壓引流和橡皮條引流對跟骨骨折術后切口的影響，結論顯示封閉負壓引流和自制負壓引流均可明顯降低手術切口并發癥發生率，二者無明顯差異，且自制負壓引流經濟更優。已有證據表明，引流可減少細菌數量，負壓還能重新打開傷口周圍因受傷和感染而阻塞的毛細血管。負壓引流可通過血管生成、消除水腫、增加肉芽組織形成來增加血液循環，從而共同實現降低術后手術切口并發癥的風險。雖然跟骨骨折術后切口放置引流的方式不盡相同，都可降低手術切口并發癥發生率。

4 植骨

跟骨骨折需不需要植骨一直是臨床爭議的話題，理論上植骨可填充跟骨骨折內的間隙，提供機械支持，促進骨愈合。然而是否植骨對跟骨骨折術后手術切口并發癥的影響也尚未達成共識。Zhang等[28]通過一項系統評價和薈萃分析提出，植骨會增加傷口并發癥的風險。由于手術部位供血不足和嚴重的軟組織損傷，具有較弱抗菌性能的異體骨可能會增加傷口并發癥風險。同時，自體骨移植的植骨過程增加了手術時間和出血量，間接的增加了傷口并發癥的風險。Singh等[29]依據是否植骨將390例跟骨骨折患者分為兩組，結果顯示植骨組傷口感染率高于非植骨組。研究[30]也顯示，植骨與切口感染并發癥的發生率顯著相關。然而，Wu等[20]發表的研究數據顯示，接受植骨和不植骨的患者在手術切口并發癥方面沒有統計學差異，并認為植骨后局部間隙變小可避免血腫，從而減少切口問題。

5 患者自身因素

5.1 吸煙 吸煙一直被認為是影響傷口愈合的危險因素。煙草中的尼古丁可引起血管收縮，使流向皮膚的營養血液減少，導致組織缺血和傷口愈合受損。尼古丁還會增加血小板的黏附性、血栓性微血管閉塞的風險。一項系統評價的數據顯示，吸煙患者的傷口愈合時間平均為30.2周，而非吸煙患者的傷口愈合時間為24.1周。吸煙會影響傷口軟組織結構和局部血流，降低血流量和氧氣輸送效率，并可能將手術傷口和軟組織皮瓣置于較高的感染風險中。Durand等發現，在術后早期，吸煙可顯著增加傷口血腫、分泌物或裂開等并發癥的比例。研究[20]發現，吸煙患者手術切口并發癥的風險比不吸煙患者高13.8倍。另外，吸煙也可增加傷口深部感染的風險。Soni等[9]發現，81例跟骨骨折患者中，切口深部感染病例都發生在吸煙患者組。對于長期吸煙患者，術前戒煙也可降低手術切口并發癥風險。先前已有研究證實，吸煙對切口的影響是可逆的，有效戒煙3周以上可明顯改善吸煙對切口的不利影響。因此，術前術后禁止吸煙對減少跟骨骨折患者術后手術切口并發癥同樣具有重要意義。臨床醫生也應該強調健康生活方式在預防患者術后傷口并發癥方面的重要性。

5.2 糖尿病 糖尿病是一種全身性疾病，影響神經、血管、免疫和肌肉骨骼系統，高血糖已被證明會影響中性粒細胞殺菌功能，是傷口并發癥的最危險因素[28]。糖尿病患者的住院時間往往更長，住院費用也更高。Ding等指出，糖尿病可以阻止傷口愈合，并且通過繼發于微血管異常的缺血使患者易于感染。他們通過對跟骨骨折手術切口并發癥的相關因素行多因素Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病與跟骨骨折術后并發癥最相關。許多因素使糖尿病患者在跟骨骨折手術后并發癥的發生率增加。糖尿病患者易合并微小血管病變，進而導致血液循環障礙，降低皮膚軟組織的修復能力，增加術后手術切口并發癥的風險。糖尿病患者的代謝和生理復雜性使他們處于任何外科手術的高風險之中，而控制患者圍手術期血糖水平，可相對降低手術切口并發癥的發生率。

6 其他因素

在跟骨骨折類型方面，Siebe等將560例跟骨骨折分為舌形跟骨骨折和非舌形跟骨骨折兩組，結局顯示舌型骨折患者出現并發癥、深部感染和全層病變的幾率比非舌形骨折患者高出1.7～3.2倍。在抗生素的使用方面，有研究指出抗生素的使用時間對手術切口并發癥的發生率無統計學意義。抗生素的應用對避免因術前準備不足、術中操作不當、術后護理不規范所造成的切口問題是沒有幫助的[20]。另外，患者的性別、BMI指數、受傷的暴力程度，以及手術室存在的人員數目、手術醫師的經驗等都被考慮可能與跟骨骨折的術后手術切口并發癥有關，更多相關因素的考量還需進一步的研究。

綜上所述，閉合性關節內跟骨骨折手術切口并發癥是一個多因素的綜合問題，既有骨科醫師可調控的與手術相關的因素，如手術時機、手術時間、手術相關技巧等，也有患者自身無法控制的客觀因素，如年齡、性別、吸煙史、糖尿病等。因此，為了最大程度地降低跟骨骨折手術切口并發癥的發生率，文獻中涉及的相關因素都應該考慮。圍手術期更應該告誡患者戒煙，并嚴格控制血糖。當然，除現階段研究中提及的相關因素，也可能存在未知的其他的危險因素，未來仍需要高質量的臨床研究進一步明確相關因素。另外，一旦出現手術切口并發癥問題，早期的診斷和適當的治療也有助于取得滿意的結果。