早期清除血性腦脊液對重型腦外傷手術患者預后的影響

竇立敏, 李東儒, 王 東, 鄭永科, 董曉巧,俞文華, 戴 嵬, 李 杰, 張黨林

(1.南京醫科大學附屬江寧醫院 神經外科, 江蘇 南京, 211100;2.浙江省杭州市第一醫院, 浙江 杭州, 310006;3.江蘇省南京市鼓樓醫院, 江蘇 南京, 210008; 4.東部戰區總醫院, 江蘇 南京, 210002)

腦積水通常是因腦脊液的產生與吸收不平衡導致腦脊液積聚過多而致腦室擴大、顱內壓升高和神經功能損傷[1]。重型顱腦損傷是神經外科常見急癥，患者多伴有顱內血腫、顱骨骨折以及蛛網膜下腔出血，因外傷本身及手術原因導致腦脊液呈血性改變，而腦室中的積血可以導致腦外傷后腦積水的發生[2]。2014年1月—2018年12月，本研究采取早期清除血性腦脊液治療重型顱腦損傷手術患者40例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重型顱腦損傷患者70例，男40例，女30例，年齡20～81歲，平均(56.3±12.6)歲; 入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分。排除標準: GCS為3分者; 呼吸衰竭與循環衰竭患者; 術中腦膨出、術后腦死亡患者。隨機分為實驗組40例與對照組30例。采用統一設計的表格收集患者資料。入院時資料包括人口統計學資料(如性別和年齡)、入院GCS評分、顱腦平掃。術后隨訪3個月觀察住院時間、腦積水發生率、格拉斯哥預后評分(GOS)。

1.2 方法

① 顯微鏡下操作，術中仔細耐心分離，以銳性分離為主，減少出血及損傷; ② 清除腦挫裂傷或顱內血腫約90%及以上，不追求完全清除血腫; ③ 術野、血腫腔內使用足量明膠海綿及棉片保護，減少不必要的腦組織暴露，減少血性液體下滲; ④ 主刀及助手使用吸引器持續、不間斷地吸引血性液體，減少血性液體滲入腦內; ⑤ 減少術中沖洗水的使用量，徹底止血，盡量縮短手術時間; ⑥ 常規放置硬膜外引流管，引流血性液體24～72 h; ⑦ 術后48 h行腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液; ⑧ 停止腰穿或腰大池拔管指征: 腦脊液(CSF)肉眼下明顯轉清，實驗室CSF常規檢查：紅細胞數<100×106/L, CSF中蛋白<0.8 g/L, 腰大池置管時間≤2周。

1.3 影像學評估

術后第1、3、7、14、30、90天行顱腦CT檢查，采用Evan′s指數來判斷腦積水, Evans指數是診斷腦積水時建立腦室擴大最常用的指標[3]。Evans指數=D1/D2, 其中D1為側腦室前角的寬度, D2為最大雙頂徑, Evans指數≥0.3為腦積水。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析, 2組住院時間比較行t檢驗，腦積水比較行卡方檢驗, GOS預后分析行秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組住院時間(17.5±4.8)d, 短于對照組(24.9±8.2)d, 差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪3個月，實驗組發生腦積水1例，對照組發生腦積水5例，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組GOS評分1、2、3、4、5分者依次為5、4、13、10、8例，對照組依次為6、7、9、6、2例，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷患者多數需要手術治療，往往都伴有顱內血腫、蛛網膜下腔出血、顱骨骨折。腦內血腫部分轉化為血性液體，通過血腫腔、術野滲入蛛網膜下腔、腦室及腦池，術中一般難以做到完全清除出血，以上多種原因造成術后蛛網膜下腔及腦室積聚大量血性液體，蛛網膜下腔呈血性改變。血液成分包括凝血酶和鐵，在腦損傷性出血中發揮重要的作用[4-5]。腦脊液中高水平的內源性鐵蛋白是慢性腦積水的獨立預測因素[6-9]。基礎研究[10]表明, aqp4是腦內最豐富的水通道蛋白，是一種控制腦水平衡的雙向水通道, aqp4可能是將來治療腦積水的一種有效方法。腦室內的血液產生凝血酶可激活par-1, 從而引起室管膜壁明顯損傷和腦積水[11]。活化血小板釋放一系列有效的化學介質，包括二磷酸腺苷、血清素和血栓素A2。有研究[12]表明，由血小板釋放的介質腫瘤壞死因子-β(TGF-β)與誘發腦積水有關。血液中白細胞半衰期相對較短，但可能是炎癥介質的來源之一，是否能影響腦室內積血后大腦炎癥反應尚未報道[13]。重型顱腦損傷往往需要行去骨瓣減壓術，而去骨瓣減壓術的并發癥主要包括遲發性血腫、硬膜下積液和腦積水[14]。腦外傷后腦積水原因復雜，目前研究[15]多認為是腦外傷導致血腦屏障破壞，血液中鐵離子在腦室沉積、鐵超載損傷室管膜纖毛及微絨毛及神經系統，引起室管膜損傷、腦室擴大，加重腦損傷，引起慢性腦積水。Wang等[16]認為, snx27正常的細胞可以通過細胞分裂將神經干細胞分化為室管膜細胞。snx27的缺失導致未成熟神經元異常積聚、纖毛發生受損和腦積水，但snx27是否與外傷及手術有關目前尚不明確。

重型腦外傷急診手術一般難以做到精細操作，鈍性分離可加重腦組織損傷，增加出血。血腫腔、術野底鋪墊足量明膠海綿及棉片，明膠海綿吸血可膨脹自身體積的數十倍，主刀及助手不間斷持續吸引血性液體，可明顯減少血性液體內滲。清除90%及以上的血腫，因為殘留血腫會化為血性液體流入蛛網膜下腔，殘留血腫本身也是腦積水的獨立危險因素[17], 但完全清除血腫有可能會損傷正常腦組織及血管，引起新的損傷和出血。術后48 h頭部引流管拔除后予以腰椎穿刺，腰穿能夠在短時間內清除蛛網膜下腔積血中的血細胞碎片，可降低腦積水發生率[18]。患者術后出現發熱、頭痛，不能排除血性腦脊液刺激所致的腦血管痙攣以及蛛網膜下腔血性腦脊液導致的無菌性炎癥，早期腰椎穿刺排放血性腦脊液意義在于能夠通過腦脊液自然循環途徑加速清除蛛網膜下腔殘血及其分解的有害產物，快速排空異常腦脊液，促進腦脊液生成，稀釋血性腦脊液濃度，縮短腦脊液的廓清時間，減輕腦細胞的繼發性損傷，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血，減輕腦水腫，降低顱內壓，快速緩解臨床癥狀，遠期可減少腦積水的發生。腦外傷術后腦脊液首次腰穿一般都呈血性，應予以間斷腰椎穿刺，釋放血性腦脊液，直至腦脊液較為清亮(結合腦脊液檢查結果)。腰穿白細胞計數在500×106/L以上，考慮予以腰大池引流，將血性物質持續盡快排出，同時注意控制引流量，預防腦疝的發生, 24 h引流量在100 mL左右，引流過多，可造成蛛網膜與脊髓粘連，蛛網膜下腔閉塞，造成腰大池引流失敗。

本研究中，實驗組住院時間為(17.5±4.8)d, 顯著短于對照組(24.9±8.2)d (P<0.05)。腦外傷后因多種原因導致腦室出現不同程度擴大，實驗組只有1例腦室擴大達到腦積水的CT診斷標準，考慮與早期清除血性腦脊液關系密切[15]。腦積水的發生除了與血液成分有重要關聯外，患者高齡(>75歲)、手術時間長、去骨瓣減壓以及腦血管痙攣都是外傷開顱術后腦積水發生的危險因素[19]。隨訪3個月后顯示，實驗組的預后評分優于對照組，說明早期清除血性腦脊液能減少有害物質沉積，促進腦脊液更新，加快腦脊液循環，對腦細胞有營養及保護作用，促進腦功能的康復。

綜上所述，大量、高濃度的血性腦脊液對腦組織、機體的潛在危害較大，術中通過足量的棉片及明膠海綿保護術野及血腫腔，術中持續吸引血性液體，減少血液成分進入蛛網膜下腔、腦池及腦室。術后常規放置引流管，腰穿、腰大池釋放血性腦脊液，盡早清除血性腦脊液，減少血液成分在腦室沉積，可以縮短重型顱腦損傷患者的病程和住院時間，減少術后腦積水的發生，改善患者的預后。