剖宮產瘢痕妊娠治療研究進展*

唐希陽,史安平,周永強,鄭德莎,朱曉明

1.空軍軍醫大學唐都醫院婦產科(西安 710038)；2.空軍軍醫大學基礎醫學院學員旅(西安710032);3.西安醫學院(西安 710068)；4.空軍軍醫大學護理系(西安 710032)

剖宮產瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是一種罕見的、威脅生命的異位妊娠，在我國,由于受剖宮產率居高不下、二孩政策全面放開等多種因素的共同影響,CSP的發病率呈明顯的上升趨勢，CSP即使是在妊娠早期也具有大出血和緊急子宮切除的風險。CSP有兩種類型：I型，內源性類型，為CSP進展到子宮頸峽部或子宮腔；II型，外源性類型，為瘢痕缺損的深層浸潤并進展到膀胱和腹腔。內源性CSP可以成功妊娠，但是胎盤部位出血的風險很高，外源性CSP早期可并發子宮破裂出血。CSP的及時診斷和治療目前主要依靠醫學影像技術，包括傳統的二維彩色多普勒超聲(2D-US)、三維彩色多普勒超聲(3D-US)等，有助于制定治療方案和治療后隨訪。對于剖宮產瘢痕妊娠來說，治療方法的選擇是其中最重要的一環，但是盡管有很多選擇，對于這種情況的最佳治療仍然不清楚，缺乏準確的指南來指導臨床醫生面對CSP應該怎么治療，因此本文著重介紹近幾年來CSP治療的最新技術和方法。

1 甲氨蝶呤(MTX)合并其他方法治療CSP進展 用MTX肌注治療CSP是一種傳統方法，也是目前最常用的治療CSP的方法之一，因為是傳統方法，因此我們僅闡述不同的MTX用法或MTX聯合其他治療會對患者所產生的作用和影響。

1.1 MTX聯合其他方法治療CSP Yang 等[1]通過比較131個病人分別應用子宮動脈栓塞術(UAE)和MTX傳統治療，發現UAE和MTX傳統治療均可取得預期治療效果，同時試驗中還將病人分為實施清宮術組和不實施清宮術組，發現實施清宮術組恢復時間會顯著縮短，表現為3～10個月內會出現規律月經，意味著用UAE或MTX傳統治療合并清宮術會取得良好的治療效果。類似地，不同于分別應用UAE和MTX傳統治療，有病例報告稱，同時應用UAE和MTX治療在治療CSP并發癥上可取得良好效果，CSP患者多種并發癥被治愈同時生育功能可以得到保留[2]。還有試驗將86例患者編為ABC三個組，A組同時應用UAE、局部注入MTX和清宮術，B組同時應用UAE和局部注入MTX，C組應用清宮術，通過比較人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的水平還有術中出血量發現A組治療效果最佳，意味著同時應用UAE、局部注入MTX和清宮術能夠取得最佳治療效果[3]。綜上所述，局部應用MTX比系統應用效果佳，同時，綜合多篇文獻報道結果，在有MTX參與的治療方法選擇中，同時應用UAE、局部注入MTX和清宮術對CSP的治療效果最佳。

1.2 MTX用量對于CSP治療的影響 Mergenthal等[4]報道稱MTX的用量對于不同地區和不同人種造成的影響可能不同，同時表明給予單倍劑量的患者其因為CSP導致子宮破裂的風險較加倍劑量者低。但Kutuk等[5]也報道稱系統性大劑量應用MTX在治療CSP方面是一種有效并且安全的治療方法，但這種有效性和安全性與其他治療方法相比缺乏更多的臨床證據。所以，在不同情況下應用MTX的量和部位是不同的，應視患者情況而定。

1.3 運用MTX治療CSP的優缺點 MTX是一種保守治療方法，這種治療方法相較于手術治療創傷小，但是因為MTX是一種細胞周期特異性藥物，具有化療藥的副作用如胃腸道反應，骨髓抑制和脫發等，同時部分患者存在妊娠物殘留，需要再次行清宮術治療[6]。

2 超聲引導下清宮術治療CSP進展

2.1 清宮術方法 超聲引導下清宮術是一種治療CSP的主要方法，通過在超聲引導下胚胎抽吸、藥物注入或兩者兼用達到治療目標，但是風險很高[7]。Salomom等[8]報告了第一例超聲引導下注射氯化鉀(KCl)來治療CSP的病例。之后，多個文獻均報告稱在陰道超聲引導下行KCl或者MTX注入在治療CSP方面可取得一定效果[9-10]。使用該方法的CSP產婦個別會出現不良結局，如孕婦會出現陰道流血和宮縮的情況，出現這種現象的機制暫不清楚[11]。同時有病例報告稱新生兒會出現米勒綜合征，其機制可能與MTX的注入有關[12]。結合之前報道過的病例和Yu等[13]報告的病例來看，超聲引導下的腹腔內KCl注入會是一種侵入性最小且安全的方法。超聲引導下實施胚胎抽吸術是另一種治療CSP的方法，Lui等[14]報道了第一例經陰道反復抽吸的病例，在該病例中由于大出血同時給予UAE治療。Karahasanoglu 等[15]也報道了對于早期妊娠的CSP產婦在超聲引導下實施抽吸清宮術和Folley氣囊填塞術，所有患者均預后良好，在治療過程和治療后均無并發癥發生，意味著超聲引導下的抽吸術對于早期妊娠的CSP產婦是一種安全且成功的治療方法。

2.2 超聲引導下清宮術優缺點 超聲引導下清宮能避免盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等危險, 具有創傷小、操作簡單、安全性好、治療周期短、費用低、并發癥少、能保留生育功能等優點[16]，但是由于剖宮產切口通常選擇在子宮下段,瘢痕位于子宮峽部,該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多,而清宮術是在這部位附近操作，因此還是有大出血的風險。

3 手術治療CSP進展 手術治療CSP也是一種常用的治療CSP的方法，下列為較新且較常用的手術方法。

3.1 宮腔鏡輔助下腹腔鏡切除法 在>8周的II型剖宮產瘢痕妊娠患者中，實施宮腔鏡輔助下腹腔鏡切除、峽部修補術來治療CSP，通過監測術中失血量和β-hCG等指標，證明宮腔鏡輔助腹腔鏡治療妊娠>8周的Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠是有效的[17]。用宮腔鏡檢查顯示宮腔瘢痕裂開位置及異位妊娠后極，之后用腹腔鏡診斷為CSP，在腹腔鏡下治療CSP，是一種安全、有效的治療方法[18]。宮腔鏡與腹腔鏡的聯合治療是一種十分有效的治療方法，通過應用診斷性腹腔鏡手術切除雙側髂內動脈暫時閉塞后的妊娠組織，修復瘢痕裂開，再用宮腔鏡處理子宮內病變后檢查證實無妊娠殘留物，無宮內粘連，治療效果和預后較好[19]。

3.2 宮腔鏡檢查合并楔形切除法 宮腔鏡檢查和楔形切除在一些文獻報告中是最成功的治療方法，擴大刮宮有一定的概率因嚴重出血要行子宮切除術，單用MTX作為一線治療成功率低，因此，直接可視化的手術方式比單獨使用MTX的治療更安全和成功[20]。

3.3 瘢痕妊娠病灶切除術 該方法主要包括經腹，經腹腔鏡和經陰道對瘢痕妊娠病灶進行切除。Chen 等[21]對經腹手術和經腹腔鏡手術的治療效果進行了比較，他將CSP產婦分為兩組，一組給予經腹手術，一組給予腹腔鏡手術，發現腹腔鏡手術組病人術后住院時間、術后疼痛以及失血量均小于經腹手術，提出在治療CSP方面經腹腔鏡手術治療效果比經腹手術好。Zhang 等[22]在給20個CSP產婦行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術后，發現該技術易于掌握，在修復子宮下段肌層的時候可以將孕囊推入子宮腔內并且誘導人工流產，耗時和手術損傷均較小，術后恢復較快，易于推廣。Kiyak等[23]在治療CSP產婦時發現刺狀縫線能減輕子宮瘢痕缺損的修復，并能提供理想的子宮厚肌組織重建，提出腹腔鏡治療瘢痕妊娠和峽部膨出修補是有效、安全的治療方式。Li 等[24]將CSP病人分成兩組，一組給予經陰道的瘢痕妊娠病灶切除術，一組經宮頸給予甲氨蝶呤/米非司酮聯合治療，通過比較月經恢復時間和β-hCG等治療來比較兩種治療方法的有效性和安全性，得出結論經陰道的瘢痕妊娠病灶切除術治療效果更好更安全。類似的，Chen等[25]通過比較月經量等指標來評估經陰道瘢痕妊娠病灶切除術和UAE聯合清宮術的治療效果，發現UAE組月經周期和持續時間有顯著改變，同時發現經陰道瘢痕妊娠病灶切除術組其失血分數得分更高，意味著經陰道瘢痕妊娠病灶切除術較UAE聯合清宮術來說更危險。

3.4 其 他 Le等[26]研究了不同情況下使用不同的外科方法來治療CSP要求，通過監測β-hCG來評估不同外科方法的治療效果，得出結論為，在一般情況下，可以應用超聲引導下的擴大清宮術和腹腔鏡引導下的擴大清宮術來治療CSP，但是清宮術相較于開腹手術、腹腔鏡手術和經陰道切除術等產婦的血清β-hCG含量下降較慢，意味著清宮術較其他三種外科方法治療效果差。

3.5 手術治療優缺點 宮腔鏡治療CSP的優勢在于可直視下觀察孕囊與種植部位的血管分布和行經，清除妊娠組織較為徹底，同時可對創面電凝止血。經腹、經腹腔鏡手術均會遺留瘢痕，而經陰道和MTX等則不會，但是經腹手術和腹腔鏡手術相比下，前者恢復時間更長且有失血風險，所以感染幾率也顯著上升。相比較經陰道者和MTX者，前者也有一定的失血風險，因此是否選擇經陰道瘢痕妊娠病灶切除術值得仔細考慮。腹腔鏡手術相比起傳統經腹手術和清宮術, 能夠獲得更好手術視野, 繼而獲得更為徹底的治療效果[27]。手術切除者將孕囊切除后再實施峽部修補術，采取這類方法的患者，其術后需要避孕3年，否則再次妊娠可能導致子宮破裂，因此采取手術的患者其生活質量可能會受到一定影響。

4 其他治療方法

4.1 宮頸成熟球囊導管技術 該技術應用Cook宮頸成熟球囊導管，在超聲引導下插入導管，同時讓38例患者接受輔助性全身性甲氨蝶呤、預防性口服抗生素和口服止痛藥等治療，并連續追蹤血清β-hCG和超聲波掃描直到消退，治療結果為37例患者被成功治療，因此該技術可能是一門簡單有效同時并發癥較少的新的治療CSP的技術[28]。Timor等發現局部應用MTX后輔以單球囊導管技術能夠成功治療CSP，在此基礎上，Timor應用宮頸成熟雙球囊導管技術來治療出血并發癥，并且發現該技術能有效阻止胎心活動，能獨立應用，不需其他治療輔助，擁有適用人群較廣泛等優點[29]。

4.2 天花粉蛋白(TCS)治療CSP 對患者同時給予MTX、UAE和清宮術治療，再分別進行TCS治療和非TCS治療，監測β-HCG和超聲來確定治療效果，發現給予TCS組其β-hCG水平下降速度顯著增加，因此，在給予MTX、UAE和清宮術治療后輔以TCS治療對高β-hCG患者來說也許是一種新的治療手段[30]。

4.3 甲氨蝶呤聯合吉非替尼治療CSP 之前有過用MTX聯合吉非替尼以治療輸卵管妊娠的例子，Horne等[31]首次報道了用MTX聯合吉非替尼治療非輸卵管異位妊娠的病例，受試者預后良好。CSP也屬于非輸卵管異位妊娠的一種類型，同時有用MTX治療的方法，但是暫時無人報道用MTX聯合吉非替尼治療CSP的病例，同時也不知道MTX聯合吉非替尼的用藥方法相較于單用MTX或MTX聯合其他治療的治療方法效果如何。

4.4 經陰道注射純乙醇治療CSP 該方法為目前最新的關于治療CSP的方法，Osada等[32]在探究非手術治療CSP的過程中發現經陰道注射純乙醇能夠治療CSP，其過程為在超聲引導下經陰道將純乙醇注射到高回聲區(腔隙區)，檢測β-hCG等指標，發現β-hCG水平下降幅度很大，所有受試者均取得良好預后，提出了該方法也許能成為取代傳統手術和MTX治療的方法。

4.5 腹腔鏡聯合超聲引導下抽吸術、局部應用MTX治療CSP 該方法是由Tadesse等[33]提出的個體病例報道，該患者有CSP并且出現陰道流血和下腹部痛性痙攣等并發癥，對其實施腹腔鏡檢查，同時在超聲引導下對孕囊實施抽吸術，在局部肌肉內注射MTX，治療效果良好，但是缺乏和其他方法相比較的臨床證據。

4.6 動脈栓塞治療CSP的新進展 子宮動脈栓塞術對于治療CSP的療效已經有多篇國內外文獻報道其價值[34-35]，下列為應用動脈栓塞治療CSP的新進展：明膠海綿與聚乙烯醇顆粒這兩種材料均可作為經導管動脈栓塞治療CSP的材料，但是二者的選擇有不同的人群，會導致不同的預后，Ma等[36]提出相比于采用明膠海綿，使用聚乙烯醇顆粒者一般年齡較大，有多次流產史并且距離上次CSP時間較長，流產初期產婦血β-hCG較高，但是恢復正常月經周期所要的時間較短。意味著在考慮栓塞劑材料選擇的時候，要同時將產婦的年齡，出血風險，要求保留生育的愿望等多方面均考慮進去，滿足不同患者的不同需要。

4.7 中西醫結合治療CSP 符倩[37]應用活血化瘀湯結合MTX治療異位妊娠患者，通過觀察血β-hCG和B超檢查等評價其療效，發現該種中西醫結合的方法在治療異位妊娠方面有治療時間縮短、保留生育能力和止痛等優點。邱嘉菡等[38]也應用化瘀消癥散聯合MTX治療異位妊娠患者，發現聯合用藥比單用MTX治療效果好，同時也具有止痛和保留生育功能等優點，另外患者恢復也較單用MTX快。因為剖宮產瘢痕妊娠也屬于異位妊娠的一種，因此考慮這種中西醫結合的治療方法是否也可用于治療剖宮產瘢痕妊娠，但是具體實施應用尚無人報道。

5 展 望 目前最主要的治療方法仍然是甲氨蝶呤注射終止妊娠和超聲引導下清宮術，同時近年來手術切除加瘢痕修補的應用也在逐漸增多，而新技術的應用如Cook宮頸成熟球囊技術、經陰道注射純乙醇等雖然有應用的例子，但是應用仍然較為局限，缺乏大數據支持，需要更多成功臨床病例以證明該種技術的治療效果。目前，臨床更常見的是多種方法的同時選擇和應用，以提高CSP的治療成功率，最好還能保持妊娠的繼續進行，但是什么情況選擇什么方法還是不清楚。雖然說CSP的治療方法較多，但是即使在多種治療方法的治療下，這種罕見的異位妊娠對于孕婦來說還是有較大死亡風險，因此，需要更多更有效的方法來保證CSP孕婦的安全和妊娠的維持。