中心動脈壓與高血壓靶器官損害研究進展

胡 松 綜述，鐘 萍，2△ 審校

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

研究表明，高血壓病是人類致死和殘疾的第一大病因[1]。來自50多年隨機對照試驗的數據清楚地表明，降低高血壓患者的肱動脈壓可以大大減少心血管事件。我國高血壓調查最新數據顯示，18歲及以上居民高血壓患病率為 27.9%[2]。高血壓可導致心、腦、腎等靶器官發生病變，血壓水平與靶器官損害和患者心血管風險之間存在聯系。繼續使用肱動脈血壓的主要驅動力是其易于測量，以及可供臨床使用的各種裝置。然而，我們已經知道半個多世紀以來，肱動脈壓并非是主動脈壓的良好替代指標，其總是低于相應的肱動脈壓值。最近的證據表明，中心動脈壓(central aortic pressure，CAP)較外周血壓在預測心血管預后方面具有優越性。

1 CAP的概念及檢測方法

1.1CAP定義及相關指標CAP是升主動脈根部血管所承受的側向壓力[3]。包括中心動脈收縮壓(CSBP)，中心動脈舒張壓(CDBP)及中心動脈脈壓(CPP)[4]。動脈壓在心動周期內持續變化，但在臨床實踐中，僅常規報告收縮壓和舒張壓。這些都是使用袖帶血壓計在肱動脈中測量的。然而，壓力波形的形狀在整個動脈樹中是連續變化。雖然舒張壓和平均動脈壓相對恒定，但肱動脈的收縮壓可能比主動脈高40 mmHg(圖1)，這種收縮壓放大現象主要是因為遠離心臟的動脈僵硬度增加。當壓力波從高彈性中央動脈傳播到較硬的肱動脈時，波的上部變窄，收縮峰變得更加突出，收縮壓增加。動脈壓力波形是由心室收縮產生的前向壓力波和反射波合成的[5]。反射波壓力又稱增強壓(AP)，增強壓數值用增壓指數(AIx)表示：AIx=AP/CPP，脈波傳播速度(PWV)用于評估動脈僵硬度，目前臨床測量方法包括頸-股脈脈波傳播速度、肱-踝脈波傳播速度兩種檢查方法，計算式：PWV=D/t，D代表脈搏波在體表的傳導距離[6]。

1.2CAP檢測方法現在有許多方法可用于評估中心壓力，包括有創及無創技術。有創檢測方法也是最直接的方法主要指心導管插入和使用壓力傳感器在升主動脈根部記錄壓力，但此種方法屬于有創，具有高度侵入性，風險大，費用貴，對操作者技術上要求苛刻，不適合用于大量人群的常規篩查[7]。無創檢測技術指通過使用平面壓力感受器檢測橈動脈壓力波形，然后通過相關轉換公式模擬CAP力波形，并且測量肱動脈血壓估算校正中心動脈血壓數值。在部分患者中，難以獲得足夠質量的動脈波形，特別是在肥胖患者中，高度依賴于操作者。每種方法都有其自身的優勢和局限性。左麗君等以有創的導管法直接在主動脈根部檢測CAP為"金標準"，評估無創CAP檢測儀的一致性[8]，其研究結果顯示無創性CSBP 檢測儀與通過有創介入導管法測量數值一致性良好。趙天明等以18歲以上可捫及橈動脈脈搏者作為研究對象，分別使用無創A-PULSE和roA-PULSE分析系統測量CAP并評估兩個無創分析系統的相關性和一致性，結果顯示兩分析系統的相關性和一致性良好，臨床可用無創技術代替有創技術檢測CAP[9]。

2 CAP對靶器官的影響

供應心臟、大腦、腎臟和外周動脈暴露于主動脈壓而不是肱動脈壓。因此，有一個強有力的理由認為，心血管事件最終可能與CAP而不是肱動脈壓力更密切相關。過去12年中發表的關于中心壓力與風險替代指標和硬終點之間關系的證據強烈支持這一概念[10]。

2.1CAP對心臟的影響左心室后負荷取決于CSBP，冠狀動脈的血供取決于CDBP，CAP與心臟結構和功能有密切聯系。葉嵐等對59例高血壓且心電圖診斷左心室肥厚的患者進行1年隨訪，隨訪期間正規服用降壓藥，研究發現患者CSBP 的降低較肱動脈收縮壓降低更明顯[11]，結果顯示高血壓左心室肥厚的逆轉與CSBP 的降低有關，此說明高血壓左心室肥厚逆轉的機制。在REASON研究中，與肱動脈壓相比，左心室質量的回歸與CAP的變化更為密切相關，并且在調整后，只有CAP仍然具有預測性[12]。在ASCOT的亞研究中也進行了類似的觀察[13]。Olafiranye等研究顯示左心室肥厚與CAP和增強指數有關，CAP增高可以導致左心室肥厚[14]。一項共有1337名未接受降壓治療的高血壓患者參與的研究顯示，中心脈壓與冠心病的血管病變嚴重程度具有顯著相關性，結果顯示PP越大，血管狹窄程度越重，病變血管數量增加[15]。Weber等進行的前瞻性研究，AIx與冠狀動脈疾病風險的關聯仍然顯著，AIx仍與冠心病血管粥樣硬化病變程度顯著相關，是早期冠狀動脈疾病的強有力的獨立風險標志物[16]。

2.2CAP對腦的影響收縮壓保證腦血管的灌注，當CSBP升高時，臨床表現為肱動脈收縮壓的升高，肱動脈收縮壓升高的患者發生腦卒中概率增加。Ceravob等研究發現CSBP升高更容易動脈粥樣硬化和血栓栓塞事件，降低CAP能夠減少腦卒中事件發生[17]。Benshlomo等在17635名受試者前瞻性研究發現，CAP可能是動脈僵硬度更直接的觀察指標和更好的血管老化的標志，其可獨立地預測卒中事件，在調整常規危險因素后，脈波傳播速度仍然是冠心病、卒中和心血管病事件的預測因子[18]。

2.3CAP對腎臟的影響腎臟是高血壓靶器官損害中重要臟器之一，高血壓病3級患者出現高血壓腎臟損害并發癥的發生率是正常血壓人群的12倍[19]，當CAP升高時，腎血管阻力即升高，腎灌注下降，CAP升高在一定范圍內，腎小球濾過率可維持在正常范圍，但持續CAP升高，導致腎小球囊內壓升高[20]，最終損害腎臟。目前臨床主要通過尿素氮、血清肌酐、腎小球濾過率等指標判斷腎功能，但其敏感性相對差。大量研究顯示微量白蛋白尿是亞臨床腎損害的早期指標[21]。血清胱抑素C是反映早期腎臟損害的指標[22]。Horio等研究證實血清胱抑素C是反映腎小球濾過率的良好內源性標志物，其比肌酐的敏感性及特異性更高[23]。腎臟損害病理生理包括血管重塑及動脈硬化，出現微量蛋白尿[24]。Alx升高，血管彈性變差，血管彈力纖維出現退行性改變，血管內皮功能受損，順應性下降，最終導致腎臟損害加重[25]。梁國欽等對100例行冠脈造影者作為研究對象，Logistic多因素回歸分析尿微量白蛋白(mALB)等指標與CAP的相關性[26]，研究顯示mALB與CAP正相關。Fujiwara等研究表明通過聯合纈沙坦以及氨氯地平降低中心動脈與微量蛋白尿降低相關，CAP可能是保護腎臟的治療靶點[27]。Smith等研究表明主動脈脈波傳播速度及Alx與尿白蛋白排泄率有相關性[28]。最近的一項研究證明，較高的主動脈脈壓與高血壓患者白蛋白尿獨立相關[29]。

2.4CAP對周圍動脈的影響當CSBP 升高時，動脈壁承受較高的壓力，內皮細胞損傷，低密度脂蛋白進入動脈壁，刺激平滑肌細胞增生，引發動脈粥樣硬化。Simon等研究表明頸總動脈內膜中層厚度(IMT)是評價早期動脈硬化最重要指標，是心血管事件強預測指標[30]。尹秋生等研究發現CAP是影響頸動脈粥樣硬化斑塊形成高危因素[31]。Strong Heart研究顯示頸動脈硬化指標包括IMT、頸動脈橫截面積、斑塊積分，與對肱動脈脈壓相比言，各種指標與中心脈壓間的關系更為密切，CAP與IMT及斑塊積分間的相關性較CSBP 更明顯[32]。研究顯示，通過抗高血壓治療，IMT的降低更好地與CAP的下降相關[33]。

3 結語

越來越多研究表明CAP對心血管疾病的重要性，目前無創檢測方法可容易獲取CAP相關數據，但臨床醫生不可能丟棄肱動脈袖套血壓計，目前沒有CAP相關指南、專家共識明確給出CAP的各指標正常值，中心壓力評估和準確性也未標準化。由于壓力放大的現象，人們不能簡單地應用當前的肱動脈閾值來診斷和治療CAP。由于缺乏大型臨床研究，CAP在心血管疾病風險預測方面是否真正地優于肱動脈血壓，還需要更深入研究。