全髖關節置換術老年患者術后譫妄的原因和護理

樊書美, 劉玉琴

(江蘇省泰興市人民醫院 骨科, 江蘇 泰興, 225400)

術后譫妄是指手術麻醉后發生的可逆性急性意識障礙，是一組急性器質性腦綜合征引起的精神癥狀。患者定向力、思維、理解力、睡眠及記憶力發生障礙，臨床表現為失去自知力、意識混亂、言語混亂、答非所問、語無倫次、不能集中注意力、容易激怒、對時間和人事認知障礙，伴有不同程度幻覺、錯覺或被害妄想。患者精力充沛，異常興奮，整天不睡覺，十分健談，不自主亂摸，拔除各種管道，睡眠周期紊亂，白天嗜睡，晚上躁狂興奮，少數表現為反應遲鈍整天昏昏欲睡。術后譫妄會增大患者墜床、走失、壓瘡及肺部感染等風險，增加護理人員的工作量，給患者及家屬帶來經濟、精神負擔，影響患者的軀體康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2015年1月—2017年12月收治60例全髖關節置換術老年術后譫妄患者，男32例，女28例；年齡65～91歲，平均年齡(71.1±2.2)歲；麻醉方式均是硬膜外麻醉；譫妄一般發生在術后10～72 h, 最早發生在術后7 h, 患者3～7 d后逐漸恢復正常，恢復正常后對之前發生的事情及所說過的話不能回憶；術前糖尿病史8例，高血壓10例，腦梗病史2例。

1.2 方法

60例患者術前神志清楚，理解力、定向力、思維分析力、語言表達力均正常，無老年癡呆，無精神病史，頭顱CT檢查無異常。患者一般術后10～72 h出現譫妄，持續1周左右。術前充分評估病情，及時治療基礎疾病以增強體質，做好心理護理，對于有睡眠障礙的患者，先去除導致失眠的因素，再結合物理、藥物療法，以保證患者有充足的睡眠。術后密切觀察病情，及時發現譫妄，及時給予對癥治療。做好患者的生活護理、心理護理、預防低氧血癥及感染等并發癥措施，多法聯合以降低譫妄發生率，促進患者康復。

2 結 果

通過總結分析得出全髖關節置換術老年患者術后發生譫妄的原因，劇烈疼痛、睡眠剝奪、心理、活動受限等因素致譫妄共30例占50.0%; 應激反應、藥物、基礎疾病等因素致譫妄共21例占35.0%; 感染、營養不良、低氧血癥等因素致譫妄共9例占15.0%。通過對患者的密切觀察病情、給予生活護理、心理護理及并發癥的預防和譫妄對癥治療護理等措施, 3～7 d后患者的譫妄癥狀逐漸緩解，無1例發生并發癥，患者均康復出院。

3 護 理

3.1 譫妄原因分析

3.1.1 基礎疾病原因: 老年患者大部分有慢性內科疾病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，是譫妄發生的高危因素之一。

3.1.2 骨折及手術應急狀態: 骨折及手術不僅使患者失血、體液丟失，導致內環境失衡，使軀體處于應激狀態，還能釋放炎性因子等，使老年患者神經系統遭到破壞及功能出現障礙，老年患者自我調節功能下降，從而導致譫妄。

3.1.3 低氧血癥: 術中由于應用麻醉藥和肌松藥，術后患者出現呼吸功能下降導致低氧血癥，老年患者對缺氧較敏感，低氧血癥引起中樞神經元細胞缺氧水腫，從而導致譫妄發生。

3.1.4 活動受限: 全髖關節置換術術后患者由于患肢固定于外展中立位，加上心電監測、吸氧、導尿等各種管道限制了患者的活動，可促進譫妄發生。

3.1.5 感染: 術后老年患者由于長期臥床易致肺部或尿路感染，肺部感染引起有效通氣量的減少造成腦缺氧; 尿路感染易致患者尿頻、尿痛、尿急，導致患者晚上不能入睡; 感染導致患者高熱，高熱時機體耗氧量增加，易出現缺氧。所以感染是誘發譫妄的危險因素之一。

3.1.6 藥物因素: 易引起譫妄的藥物較多，如抗膽堿能藥物阿托品、東莨菪堿，阿片類如嗎啡、哌替啶、芬太尼，麻醉藥如氯胺酮，抗生素如甲硝唑。

3.1.7 疼痛: 疼痛不僅引起患者焦慮，還影響患者的睡眠質量和時間，又能輕易破壞處于瀕臨譫妄狀態患者的平衡。

3.1.8 營養不良因素: 患者營養不良加上手術創傷的應激反應，軀體抵抗力下降，易發生感染。同時營養不良引起大腦功能被削弱，影響大腦內環境，導致腦內神經遞質、神經內分泌和神經免疫損害的急性變化，都成為促發譫妄的因素。

3.1.9 睡眠剝奪: 由于環境的改變，病房各種噪音，術后疼痛，各種治療護理操作的打擾，患者角色的改變等原因，均會影響患者的睡眠質量和持續時間，故睡眠剝奪極易誘發譫妄。

3.1.10 心理因素: 老年人心理脆弱、多愁善感、承受壓力的能力下降，無子女伺候，長期臥床不能自理，配偶早逝，醫療費用昂貴等，均容易刺激患者發生譫妄。

3.2 術前評估

術前評估患者疾病史、家族史、個人史及服藥情況，患者有無腦動脈硬化、腦血管病史，是否有長期大劑量飲酒史及服用較大劑量鎮靜劑。

3.3 術前護理

3.3.1 疾病護理: 術前檢查如血常規、肝腎功能、血凝、胸部X線檢查、心電圖、心肺功能等; 有內科疾病的老年患者應先控制內科疾病，并將各項檢驗數值控制在可手術范圍內，如空腹血糖控制于8 mmol/L以下，進餐后2 h血糖控制在11.2 mmol/L以下。高血壓患者將血壓控制在收縮壓120～150 mmHg, 舒張壓70～90 mmHg。術前要進行手術區皮膚的消毒，手術區如有癤癰或皮膚病要及時匯報醫生并給予處理，以防術后發生感染。

3.3.2 心理護理: 由于環境突然改變，加上疾病發生突然及擔心疾病的預后等原因，患者往往表現為焦慮、恐懼等心理障礙。患者入院后，護士應熱情接待并做好自我介紹，以建立良好的護患關系。根據患者的性格、職業和受教育的程度，因人而異介紹病房環境和同病房病友姓名，講解疾病相關知識，介紹手術成功康復出院的病例，以消除其焦慮恐懼心理。對于子女因各種原因不能伺候的患者，應做好子女的思想工作，鼓勵其多陪老人。

3.3.3 睡眠護理: 術前應保證充足的睡眠，患者失眠2～5 d后就會出現頭昏、頭痛、多疑、燥熱、焦慮甚至錯覺、幻覺等譫妄精神癥狀。首先要查找失眠的原因，根據原因給予對癥處理。如是環境因素，要保證病房溫濕度適宜，安靜舒適，晚上避免強光刺激，應用光線柔和的地燈，護士巡視病房時要做到四輕，各項護理操作盡量避免晚上進行, 21: 00后避免陪客探視，減少各種儀器設備的噪音，深夜護士站的電話鈴聲應調小。如因劇烈疼痛而影響睡眠的患者，應根據醫囑給予止痛藥緩解疼痛以促進睡眠，其次也可用音樂療法促進患者入睡，如上述措施無效可根據醫囑對患者夜晚使用地西泮睡前口服或靜脈治療，在改善患者睡眠質量方面有較好的療效，也可嘗試中醫針灸療法幫助患者夜間入睡。

3.4 術后護理

3.4.1 病情觀察: 術后密切觀察患者意識、生命體征、創面滲血情況和尿量變化，以防患者失血過多引起腦細胞供血不足從而出現譫妄。加強患者原有基礎疾病和并發癥的觀察，特別是心腦血管疾病并發癥的觀察。老年患者術后患肢處于外展中立固定位，加上長期臥床，易出現深靜脈血栓，特別是肺栓和腦栓，危及患者生命，患者一旦出現呼吸困難、心前區不適或意識障礙，應立即匯報醫生，做好相應的搶救和檢查的準備。術后維持水電解質酸堿平衡，以防電解質紊亂引起譫妄。

3.4.2 生活護理: 飲食護理，術后老年患者因譫妄出現少食、拒食、貪食等現象，護士應向家屬宣教飲食護理的重要性，以取得家屬的支持和理解。保持口腔清潔，對于少食、拒食的患者，護士可將床頭抬高30°, 每次以半勺為宜緩慢喂食，待患者咽下后再喂，同時檢查口腔有無滯食，以免發生嗆咳、誤吸，必要時可給予鼻飼或靜脈輸注營養液。對于貪食者，每次定量供應。大小便失禁的護理，養成定時排便的習慣，男患者可用接尿器，必要時給予導尿。保持床單元清潔干燥。注意防止大小便污染創面。

3.4.3 心理護理: 護士應多與患者溝通，了解患者的心理需求，盡量滿足患者的需求。患者出現譫妄癥狀時，護士及家屬不可嘲笑、恐嚇甚至打罵患者，以免加重患者的焦慮、恐懼心理，護士應握住患者的手，輕拍其肩部或輕柔按摩患者背部，與之交流時應輕聲細語; 對于聽力下降的老年患者，可以用手語或寫字方式與其交流; 進行任何治療和護理操作時，應向患者講明操作目的及注意事項，同時注意保護患者的隱私，以消除患者緊張心理。

3.4.4 術后預防低氧血癥: 患者術后常規鼻導管吸氧1～3 d, 必要時鼻導管吸氧改為面罩吸氧，同時要保持呼吸道通暢。協助患者翻身拍背，痰液黏稠者給予霧化吸入稀釋痰液，促進痰液排出，教會患者進行有效咳嗽和深呼吸運動。對于無力排痰的患者，給予吸痰以保持呼吸道通暢; 如患者因血紅蛋白低引起低氧血癥，應及時補充鐵劑或輸紅細胞懸液，以升高血紅蛋白，增加血氧量，使血氧飽和度保持在95.0%以上。

3.4.5 疼痛護理: 護士應了解患者的疼痛部位、性質及程度。應用疼痛評分表對疼痛程度進行評分，根據疼痛評分選擇適當的鎮痛方法。如疼痛評分小于等于2分，應多跟患者溝通或聽柔和輕音樂分散患者的注意力，可緩解疼痛; 疼痛評分大于等于3分可用自控式止痛泵或根據醫囑使用止痛藥物輔助治療以減輕疼痛，藥物止痛藥禁用哌替啶，可用塞來昔布、地佐辛等，避免疼痛引起譫妄。

3.4.6 譫妄護理: ⑴ 病情觀察: 密切觀察譫妄的先兆癥狀，以及早發現并積極采取措施，應用意識模糊評估量表(CAM)及時對患者進行評估。CAM的評估標準: ① 急性起病或精神狀態的波動性改變; ② 不能集中注意力; ③ 思維混亂; ④ 意識狀態的改變。滿足①和②加上③或④的任意一條就可確診。⑵安全護理: 對于興奮躁動的患者，應專人護理; 向家屬講解安全護理的重要性，以取得家屬的理解，加用床欄保護患者，以防止墜床; 晚上應有人陪護，防止患者走失; 各種管道應安置妥當，防止患者拔出; 患者雙手應定期修剪指甲或帶無指手套，以防抓傷自己或抓傷他人，床頭柜上禁止放水果刀等銳器，以免患者傷人; 興奮躁動的全髖關節置換術患者易發生髖關節脫位，護士應密切觀察有無脫位現象。盡量避免使用壓束帶，防止增加患者的恐懼和挫傷感，加重譫妄。⑶ 藥物治療: 對于興奮躁動的患者，給予氟哌啶醇或右美托咪定或咪達唑侖小劑量微泵靜脈注入，也可給予奧氮平口服等治療，以促使患者鎮靜，禁止使用易引起譫妄的藥物如阿托品、東莨菪堿、吩噻嗪類和苯二氮卓類等藥物。密切觀察譫妄藥物的療效和副作用，如奧氮平藥物的主要副作用有嗜睡、口干、頭昏暈厥及體質量增加等。

3.4.7 感染的預防: 術后密切觀察體溫變化，各項操作嚴格執行無菌原則，保持口腔及會陰部清潔，預防呼吸道和泌尿道的感染。

3.4.8 營養支持療法: 根據患者的病情及檢驗結果補充水、電解質和維生素。對于蛋白低的患者，根據醫囑靜脈滴注白蛋白、血漿，以增加蛋白量。指導患者多食清淡、高熱量、高蛋白、富含維生素纖維素及含鈣豐富的食物，少量多餐。避免產氣食物如甜食，避免空腹喝冷牛奶，以免引起腹脹影響食物消化吸收。

4 討 論

術后譫妄是全髖關節置換術老年患者常見的意識障礙，一般發生在術后早期，其臨床特點表現為意識障礙、記憶力喪失、注意力不能集中、認知功能障礙。引起譫妄的原因較多，術前充分全面評估老年患者的身心狀況，合并有各系統疾患的患者應積極治療，保證充足的睡眠，提高身體素質，從而降低手術麻醉風險。術后密切觀察生命體征、創面滲血及引流液的量和色，以防失血過多影響腦部血供，術后做好生活護理、心理護理、保持血氧飽和度在95.0%以上、及時減輕患者的疼痛、加強營養、預防呼吸道及泌尿道感染、維持水電解質平衡。創造安靜舒適的休息環境，保證患者有充足的睡眠。對發生譫妄的患者積極對癥治療，可減輕譫妄的癥狀和縮短發病時間，使患者早日康復出院，減少患者及家屬經濟及精神負擔，也避免醫療糾紛。術后譫妄在臨床不易被重視，今后的護理生涯中要多學習這方面的知識，并及時應用到臨床中，以便探討出更好的護理措施。