距腓前韌帶損傷影響踝關節外側結構不穩的診療進展

張 松, 顧加祥, 劉宏君, 張乃臣, 許 濤, Ramakrishna Yadlapalli

(1. 江蘇省蘇北人民醫院 揚州大學臨床醫學院 手足顯微外科, 江蘇 揚州, 225001;2. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116000)

踝關節損傷在臨床上屬于最常見的運動性損傷類型之一，約占所有運動損傷的25%[1], 穩定踝關節外側的主要結構即距腓前韌帶(ATFL)、距腓后韌帶和跟腓韌帶(CFL)[2]。在所有踝關節外側副韌帶損傷中, ATFL撕裂傷的發生率約為70%[3]。臨床上ATFL易損傷，漏診率極高，因此，理解ATFL的解剖學特征、損傷機制對于踝關節損傷的治療非常重要。現將ATFL的解剖學特征、損傷機制、主要影像學檢查、國內外治療的研究現狀介紹如下。

1 解剖學和損傷機制

ATFL損傷與其自身的解剖因素及損傷機制存在十分密切的聯系。在人體解剖學上, ATFL于外踝尖前上約1 cm處開始，然后向前內側下方行走，中間段跨越距骨體和距骨頸交接的位置，終止于距骨頸，與水平面約呈25 °角。ATFL長約2 cm、寬 7 mm、厚2 mm, 是三束韌帶中最短的一根，較為薄弱[4], 其主要功能是限制踝關節跖屈和內旋。當人體踝部處于中立位時, ATFL可防止距骨前脫位，但若足部內翻著地時，韌帶遭到的張力逐漸變大，當張力超出其所承受范圍后，韌帶就會出現破裂或撕裂。ATFL損傷的特點與其自身解剖位置也有很大聯系。國外有學者[5]證實, ATFL腓骨附著位置比距骨附著位置更加容易撕裂。

2 診斷方法

ATFL損傷時，患者常主訴踝關節外側疼痛、腫脹，可同時伴有踝關節活動受限等臨床表現。為降低韌帶損傷的誤診率、漏診率，臨床醫師常需結合一些輔助方法，主要包括踝關節數字X線攝影、磁共振成像(MRI)、高頻超聲、關節造影、踝關節鏡探查術。

2.1 踝關節X線片

根據Ottawa踝關節韌帶損傷分級規則[6], 踝關節韌帶損傷患者都需要接受踝關節X線檢查。踝關節應力像X線是診斷ATFL損傷的常用方法，特點是價格低廉，可重復性好[7], 主要有兩種表現形式，即距骨傾斜應力像X 線片和前抽屜應力像X 線片。踝關節距骨傾斜應力像X線片即X線透視下觀察脛骨下關節面與距骨上關節面的水平線傾斜角度即距骨斜角，正常為0～5°[8]。Black[9]報道，距骨傾斜角大于10 °時，可診斷為ATFL損傷。在前抽屜應力像X線片上脛骨關節面后緣至距骨最小距離小于6 mm, 臨床上可診斷為ATFL正常。若脛骨關節面后緣至距骨最小距離為6～10 mm, 可診斷為ATFL損傷，有研究[10]稱這種方法診斷ATFL及CFL損傷比距骨傾斜應力像X線片更可靠。

2.2 MRI

MRI成像對軟組織具有極高的分辨率，同時具有無創傷性、多方位、多序列成像等優點。MRI可分為兩種形式，即改良斜軸位MRI和常規軸位MRI檢查。據相關資料[11-12]報道，改良斜軸位MRI比常規軸位MRI更利于診斷韌帶損傷并較好地顯示韌帶的完整形態。有學者[13]采用橫斷位T2WIT像腓骨最遠端層面進行讀片，若腓骨至距骨之間的信號呈現粗細均勻低信號條索狀結構，通常認為ATFL是完整的，沒有損傷。如在ATFL走行中出現中斷現象、異常的高信號、扭曲、粗細不均等情況，則一般認為韌帶存在損傷、斷端分離和縮短。曹欣荔等[14]認為MRI對檢查韌帶組織層次優勢明顯，對早期診斷ATFL損傷有很重要的臨床價值，尤其是對于X線檢查正常但無法解釋的現象。研究[13]結果顯示，踝關節MRI在評估ATFL損傷方面，其敏感度、特異度、準確率均優于應力像 X 線片。鄭卓肇等[15]指出, MRI對ATFL損傷具有非常高的診斷敏感性(91%)。Park等[16]研究了48例ATFL修補患者, MRI診斷ATFL的敏感度、特異度、準確率分別為75%、78%、77%; Joshy S等[17]研究了24例患者, MRI診斷ATFL 的敏感度、特異度、準確率分別為67.0%、100.0%、91.7%。若需動態觀察ATFL損傷情況，也可結合高頻超聲檢查。中國有學者[18]為提高診斷踝關節外側副韌帶損傷的準確性，采用高頻超聲聯合MRI相輔診斷，診斷效果滿意。

2.3 高頻超聲

近年來，高頻超聲診斷ATFL損傷在臨床越來越多見，高頻超聲具有無放射性、時間短、可行動態檢查等優點[19]。超聲圖像上, ATFL損傷可分為3類。Ⅰ類損傷即ATFL挫傷，在高頻超聲中ATFL表現為連續性尚好、韌帶增厚、回聲減低; Ⅱ類損傷即ATFL部分撕裂, ATFL中斷、紋理部分變薄、周邊關節腔內可有積液存在; Ⅲ類損傷即ATFL完全撕裂, ATFL紋理連續性完全中斷，周圍關節腔常伴有積液，距骨止點常伴撕脫性骨折。Ⅱ類損傷(即ATFL部分撕裂)又可分為Ⅱ類輕度損傷(撕裂韌帶少于一半)和Ⅱ類重度損傷(撕裂韌帶大于等于一半)。臨床上將韌帶Ⅰ類損傷及Ⅱ類輕度損傷稱為穩定性損傷，此類損傷通?？梢赃x擇保守治療。Ⅱ類重度損傷及Ⅲ類損傷為不穩定性損傷，需較早期進行積極治療[20]。高頻超聲極其適合急性期外踝軟組織損傷以及疼痛持續4～6 周后的評估[21], 尤其適合檢查韌帶Ⅰ類損傷和Ⅱ類損傷[22]。國外Oae K等[23]報告，超聲診斷準確率可達91%。張紅等[24]研究結果提示，高頻超聲檢查能清晰顯示踝關節ATFL的損傷程度。有資料[25]顯示，若患者的ATFL撕裂出血，需抽液治療，也可通過高頻超聲判斷位置進行局部注射治療。

2.4 關節造影

MRI關節造影也可診斷ATFL是否斷裂，方法是向關節腔內注射1∶4 000鹽水稀釋釓。該造影劑的容量取決于關節間隙的容量，一般為5～15 mL。MRI關節造影方案包括SE t1加權序列(516/11)的軸向面、冠狀面和矢狀面，并伴有脂肪抑制。韌帶斷裂的MRI關節影像征象為: 若ATFL撕裂，造影劑可滲漏皮下組織; 若造影劑填充到腓總肌腱鞘，一般認為CFL斷裂。Raatikainen T等[26]采用關節造影方法對589例急性踝關節外側韌帶斷裂進行診斷，將其結果與手術結果進行比較，得出踝關節造影對ATFL新鮮斷裂的診斷幾乎達100%準確性的結論。Chandnani V P等[27]報道關節造影的準確性較MRI應力像X 線片更高。Chou M C等[28]指出，關節造影不僅可以提高ATFL韌帶損傷的敏感性和準確性，還為評估踝關節撞擊、骨軟骨損傷程度提供了更多優勢，并有助于治療決策的制定。但關節造影是一項有創檢查，當纖維組織和血塊阻塞損傷裂口時極容易造成假陰性現象，若造影劑注射壓力過大容易造成軟組織損傷而出現假陽性現象，所以臨床上關節造影不作為ATFL損傷的常規檢查方法。

2.5 踝關節鏡探查

患者取仰臥位，腰部麻醉后常規消毒鋪單，術中大腿根部予以止血帶(壓力40 kPa, 時間60 min)。術中觀察ATFL，若上緣張力好，腓骨止點至距骨止點無中斷現象，臨床上一般認為ATFL完整沒有損傷，相反若術中ATFL上緣張力差，腓骨止點至距骨止點出現中斷現象，可診斷為ATFL損傷。這也是與X線片、MRI、高頻超聲等檢查相互輔助診斷ATFL是否存在損傷的又一重要操作。

3 治療方法

ATFL損傷常導致踝關節外側結構不穩定，患者主要表現為踝關節腫痛、活動受限，嚴重影響患者的生活質量。臨床上通過治療ATFL損傷來維持踝關節外側結構穩定，包括保守治療和手術治療兩種方案。

3.1 保守治療

ATFL損傷的保守治療方法包括臥床休息、石膏或支具制動、物理降溫、抬高患肢、藥物治療等。

3.2 手術治療

對于ATFL損傷，手術方式多樣[29], 大致可分為3類，即非解剖重建、解剖重建、解剖修復。

3.2.1 非解剖重建術即腱固定術: 主要包括Chrisman-Snook術式、Evans術式、Watson-Jones術式。Chrisman-Snook術式即通過劈開的腓骨短肌腱方式重建ATFL和CFL來維持踝關節外側的穩定，但非正常的解剖關系。Cheng M等[30]報道，采用Chrisman-Snook重建而非解剖修復治療ATFL松弛的患者，效果有所改善。Thermann等[31]主張僅對合并踝關節和距下不穩定時采用Chrisman-Snook重建術式。Cheng M等[30]報道了Chrisman-Snook術式術后部分患者容易發生足背屈外翻功能障礙及踝關節內翻并發癥。Watson-Jones術式是通過腓骨短肌腱重建ATFL, 有關報道[32]指出近期治療效果有效，但遠期并發癥多，所以現在很少使用。Evans術式也是維持踝關節外側穩定的一種手術方法，但術后患者并發癥較多。有研究[33]通過6具尸體報道Evans術式雖然可以維持踝關節外側的穩定，卻會引起整個踝關節屈曲范圍內距下運動明顯受限。因此，傳統非解剖學韌帶重建術后并發癥多，目前臨床很少使用[34]。

3.2.2 解剖修復: 解剖修復治療ATFL常用的手術方式為Brostr?m法、改良Brostr?m法結合Gould技術治療修復術。Brostr?m法即直接縫合韌帶斷端治療踝關節不穩的有效方式, 1966年 Brostr?m 報道該手術方法對術后踝關節穩定性恢復良好，治愈率為85%[35]。1980年Gould對 Brostr?m的該術式重新改良，在腓骨遠端位置將伸肌下支持帶外側部分向近端提拉進行縫合，該術式即Brostr?m法結合Gould 手術[36]。李楊等[37]研究指出，關節鏡下Brostr?m法結合 Gould技術治療ATFL損傷不僅可以治療慢性踝關節不穩，還可以恢復踝關節外側解剖穩定，并且還兼顧了微創手術的優勢。錢源源[38]采用可吸收錨釘結合Brostr?m-Gould法修復ATFL，手術過程方便簡單，是一種治療慢性踝關節外側不穩的可行方法。

3.2.3 解剖重建: 腓骨短肌腱重建術具有不破壞韌帶本身，也不需要改變踝關節及距下關節的生物力學性質的優點。鄧晉京等[39]通過半股腓骨短肌腱重建ATFL在外踝的穩定上效果滿意。若損傷的韌帶可以達到解剖修復的條件，可考慮采用自體腱肌解剖重建修復。相對于同種異體肌腱來說，優點是患者花費少，排異性小。但該手術由于改變了正常的解剖結構，所以有些患者會感覺到踝關節活動受限，術后有較多的潛在并發癥[40-41]。同種異體肌腱相對于自體肌腱來說有來源豐富、肌腱程度足夠強等特點[42]。馬曉輝等[43-44]通過同種異體肌腱縫合ATFL，在踝外側結構的穩定上取得滿意的結果。

3.2.4 微型帶線錨釘修復: 錨釘修復治療ATFL也是一種有效的手術方法。高燕等[45]報道了術中微型帶線錨釘修復ATFL的斷端同時緊縮修復關節囊，效果滿意。該手術方式不僅有利于踝關節前外側的穩定，而且對撕脫性骨塊也有一定的固定作用。Jung等[46]報道帶線錨釘修復韌帶損傷取得了滿意效果，在抗拔出能力方面錨釘比普通鋼絲強，作用效果明顯。

4 總結

ATFL損傷在日常生活和工作中非常常見，嚴重影響患者的生活質量。目前ATFL損傷的診療方法具有多樣性，治療方法尚未統一，臨床漏診率、誤診率極高。本綜述旨在使臨床醫師對于ATFL損傷有更為深入的認識，給臨床工作提供一定參考，并最終提高患者的生活質量。