經(jīng)陰道單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的術(shù)前準備及圍術(shù)期護理

吳春蘭, 陳繼明, 劉俊玲, 曹 穎, 張 洪

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)主要是指通過患者膀胱、胃、肛門和陰道等臟器的合適位置進入腹腔后，借助腔鏡對病灶進行觀察并采取合適的治療手段的方法[1]。該方法除了具備癥狀診斷功效以外還能夠進行治療，是一種全新的外科手術(shù)，具有美容效果好、術(shù)后無痕、手術(shù)損傷小、患者疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2-3]。NOTES手術(shù)在外科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，其范圍包含膽囊切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、腎臟和腎上腺及闌尾切除術(shù)等[4-7]。本院在使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械完成大量腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，2018年3月—2019年1月成功完成10例經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，對這些患者進行了完善的術(shù)前準備和精心的圍術(shù)期護理，臨床效果滿意，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例患者均為已婚女性，年齡30～55歲，均行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19～22 kg/m2, 術(shù)中出血量5～50 mL, 手術(shù)時間70～230 min, 術(shù)后住院時間3～7 d。術(shù)前患者血紅蛋白108～143 g/L, 術(shù)后為94～118 g/L。其中左側(cè)輸卵管妊娠6例，右側(cè)輸卵管妊娠4例。本組患者手術(shù)均成功，臨床結(jié)局較好，術(shù)后腹部無手術(shù)切口，除1例有陰道傷口感染外，其他患者無明顯并發(fā)癥，患者及其家屬對治療效果及護理十分滿意。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者行全麻、氣管內(nèi)插管，麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，助手對患者行留置尿管。生理鹽水注射陰道前壁黏膜下，弧形切開宮頸表面陰道黏膜，上推膀胱至腹膜，打開腹膜進入腹腔后，置入切口保護圈，固定橡膠手套，充入二氧化碳(CO2)氣體至15 mmHg, 行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下手術(shù)。

1.3 評價指標

記錄并觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后患者預后及滿意度。

2 護理護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理: 有學者[8]指出，患者的情緒會對其自身免疫功能有很大影響，尤其是當患者情緒較差時，機體免疫功能就會下降，進而影響患者康復。術(shù)前充分告知該術(shù)式的安全性和可能并發(fā)癥對于患者認知疾病起著關(guān)鍵性作用，務(wù)必做好患者及家屬的心理疏導，講解NOTES術(shù)式的優(yōu)劣。針對手術(shù)產(chǎn)生的問題醫(yī)護人員會采取積極的應(yīng)對措施，以打消患者顧慮。向患者解釋手術(shù)費用情況，幫助獲得家屬支持。增強患者安全感和對抗疾病的信心，有助于降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促使手術(shù)順利進行[9-10]。本組患者經(jīng)心理疏導后對該術(shù)式信心增強，與醫(yī)護配合度高。

2.1.2 術(shù)前準備: ① 皮膚準備。手術(shù)前1 d 腹部常規(guī)備皮，以順毛、短刮的方式進行手術(shù)區(qū)備皮，范圍是自劍突下至兩大腿上1/3處及外陰部以上區(qū)域。剃除陰毛，備皮完畢用溫水洗凈、拭干，檢查術(shù)區(qū)皮膚完整性。② 陰道準備。據(jù)相關(guān)資料[11-12]顯示，一般情況下行陰式手術(shù)后患者發(fā)生切口感染的概率為4%～9%。術(shù)前給予陰道護理管理有助于手術(shù)順利進行，同時還起到預防陰道切口感染和盆腔感染的效果。為了阻止陰道細菌進入患者腹腔，通常需要在術(shù)前對患者的陰道分泌物進行檢查。對于患有陰道炎癥患者，應(yīng)待治愈后再實施手術(shù)治療。術(shù)前 1 d、手術(shù)當天用蘸取5%碘伏消毒液的棉球?qū)颊咄怅帯m頸和陰道進行擦洗。術(shù)日晨陰道擦洗完畢后，用3%雙氧水進行陰道灌洗消毒。③ 腸道準備。常規(guī)術(shù)前晚進食易消化半流質(zhì)食物，術(shù)前8 h禁食、4 h嚴格禁飲，術(shù)日晨禁食，術(shù)前1 d口服福靜清[博福-益普生(天津)制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20110092], 將2包藥粉置入容器中，加入2 L溫水，攪拌均勻后，在2 h內(nèi)服完，以清潔患者腸道。術(shù)晨再進行清潔灌腸處理，將患者腸道排空，盡量避免腸道脹氣導致手術(shù)受到影響，同時避免了腸道損傷以及術(shù)后各種原因?qū)е碌哪c蠕動受到抑制進而導致患者發(fā)生便秘和腹脹等不良癥狀[13]。④ 常規(guī)宣教準備。為了避免術(shù)后患者肺部感染以及出現(xiàn)其他一些并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)情況給予患者深呼吸和有效咳嗽訓練指導。

2.2 手術(shù)日晨的護理管理

手術(shù)日晨，護理人員應(yīng)掌握患者基本生命體征，了解其心理狀況和生理期。術(shù)前工作準備充分，填寫相應(yīng)手術(shù)交接單并做好交接工作。注意核對信息完整性，并當面交接，核對無誤后在交接單上簽字，將患者送至手術(shù)室。依照患者麻醉和手術(shù)方式的差異，在患者的床邊鋪好麻醉床，準備好相應(yīng)術(shù)后物品和設(shè)備。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 體位護理: 患者實施全身麻醉處理后行常規(guī)護理，麻醉清醒前確保患者保持平臥姿勢，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可取舒適臥位。術(shù)后給予患者常規(guī)護理，維持6 h給氧處理，控制氧流量在2 L/min, 確保將CO2排出。該過程中注意密切觀察患者生命體征，術(shù)后連續(xù)對患者進行體溫測量。

2.3.2 飲食護理: 術(shù)后6 h禁食、禁飲, 6 h后可進食溫水，術(shù)后第1天進食溫水和米湯，待患者肛門排氣后可食米粥，隨后根據(jù)患者情況逐漸過渡至高蛋白、高維生素、含鐵豐富的易消化食物。住院期間禁食甜食、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及油膩難消化食物，以防發(fā)生腹脹等不適，影響腸道功能的恢復。

2.3.3 生命體征觀察: 手術(shù)完成后，嚴格對患者生命體征進行觀察，術(shù)后應(yīng)給予患者不少于6 h的心電監(jiān)護，同時密切觀察患者脈搏、血壓和呼吸等指標。密切觀察患者面色及精神狀況，直至病情平穩(wěn)，保持呼吸道通暢。對有痰液者，教會患者有效咳嗽，鼓勵患者及時咳出，不易咳出者，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，鼓勵患者多飲水。

2.3.4 導尿管護理: 將患者的導尿管妥善固定好，同時進行病房巡視，保證導管通暢。蘸取適量消毒液(如醋酸氯已定)的棉球清理患者會陰，頻率控制在2次/d, 預防逆行感染，術(shù)后3～5 d拔除尿管，鼓勵患者多飲水，勤排尿，關(guān)注排尿情況，防止尿潴留發(fā)生。

2.3.5 術(shù)后活動指導: 多給予患者術(shù)后運動鼓勵，協(xié)助其在床上做翻身運動，同時對患者下肢進行按摩，防止患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后第1天晨，取半臥位，鼓勵患者逐漸過渡到下床活動[14], 以促進腸蠕動恢復。活動時間及活動量應(yīng)視患者情況而定，不宜勞累。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥觀察和管理: ① 術(shù)后出血。手術(shù)完成后，醫(yī)護人員隨時掌握患者陰道出血情況，因為其陰道后穹窿是患者腹膜腔的最低部位，因此術(shù)后應(yīng)該協(xié)助患者行半坐臥位，同時鼓勵患者下床運動。本組患者術(shù)后1 d將覆在陰道內(nèi)的凡士林紗布取出，若發(fā)現(xiàn)所有受試對象的內(nèi)褲上均沾有一些血漬，此時按常規(guī)方法處理即可。② 腹脹。手術(shù)完成后，在患者體內(nèi)殘留的CO2會引發(fā)腹脹，另外行全麻處理后腸蠕動恢復慢也會引發(fā)腹脹現(xiàn)象，因此建議患者多下床活動，教會患者臥床時做抬臀運動從而加快腸蠕動，并做好飲食指導。本組10例患者術(shù)后均第1天開始下床活動和肛門排氣，無明顯腹脹的情況。③ 肩部疼痛。大多都患者肩部疼痛是因為體內(nèi)殘留的CO2氣體對膈神經(jīng)反射產(chǎn)生刺激所致[15]。體內(nèi)CO2氣壓過高、術(shù)后氣體未排盡、過長手術(shù)時間等都會導致患者肩部出現(xiàn)酸痛癥狀，因此術(shù)后應(yīng)該給予患者低流量吸氧處理，同時按摩患者肩部，輔助患者翻身，指導患者多做深呼吸，將CO2氣體排出即可。本組患者均未發(fā)生肩痛情況。④ 高碳酸血癥。當患者體內(nèi)殘留的CO2氣體通過腹膜吸收后進入血液中，此時會經(jīng)過人體疏松組織導致患者體內(nèi)CO2分壓上升，呼吸減慢。所以手術(shù)完成后必須對患者生命體征進行監(jiān)測，給予必要心電監(jiān)護，切實掌握患者呼吸、血壓和心率狀況。給予患者低流量吸氧，氧流量控制在2 L/min, 提高血氧飽和度。患者完全清醒后，指導做有效深呼吸，促進CO2的排出，促進機體恢復[16]。必要時做血氣分析，判斷有無高碳酸血癥發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)意外情況，生命體征平穩(wěn)。⑤ 臟器損傷。手術(shù)操作最容易導致胃腸道、泌尿生殖道損傷。經(jīng)陰道途徑行NOTES手術(shù)，最易造成膀胱損傷[17], 術(shù)后護士要加強觀察患者有無腹痛、腰酸、發(fā)熱等癥狀，注意觀察尿色、尿量，有無漏尿，若出現(xiàn)異常情況立即匯報醫(yī)生及時處理。本組患者術(shù)后均未發(fā)生意外情況。

2.3.7 術(shù)后舒適的護理管理: 1998年，有學者首次提出舒適護理的概念，主要目的是確保患者達到心理、生理上的愉悅，降低不愉快程度。國內(nèi)有學者[18]通過對舒適護理研究成功將其應(yīng)用到NOTES圍術(shù)期護理，通過給予患者針對性心理疏導，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提供安靜舒適的環(huán)境，增強與患者間的溝通。手術(shù)完成后密切注意患者術(shù)后疼痛情況，同時給予必要手術(shù)過程詳解。本組患者視覺模擬量表(VAS)評分 1～2分，均未使用鎮(zhèn)痛藥。另外，治療和護理操作時應(yīng)注意對患者私密部位的遮蓋，盡量避免身體過度裸露。本組患者不僅手術(shù)效果比較滿意，同時對住院診療過程也感到非常滿意，能積極配合醫(yī)護人員的治療。

2.4 出院指導

給予患者愈后指導，告知注意事項。多食用富含蛋白、維生素、礦物質(zhì)和纖維素的食物。適度鍛煉，維持機體正常代謝，并注意個人衛(wèi)生。定期復查，若出現(xiàn)腹痛、陰道出血等不明癥狀時，應(yīng)及時立即來院就診。

3 結(jié) 果

本組10例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間70～230 min, 術(shù)中出血5～30 mL, 其中1例絕經(jīng)后患者陰道傷口感染，予以換藥，并給予口服補佳樂1 mg、地屈孕酮5 mg, 每日1次，持續(xù)2個月，患者最終傷口愈合良好。其他患者術(shù)后無陰道大出血、臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥。通過規(guī)范的護理管理方法，本組患者均恢復良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，臨床效果較好，住院3～7 d后均順利出院。定期復診時，患者及其家屬對療效和護理的滿意度較高。

4 討 論

NOTES手術(shù)作為一種全新觀念的外科手術(shù)方法，具有術(shù)后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復快、美容效果好的優(yōu)點，在臨床上頗受患者歡迎。因NOTES手術(shù)術(shù)式新穎，需加強術(shù)前溝通和心理護理，更需有經(jīng)驗的醫(yī)護團隊的密切合作，在闡明術(shù)式優(yōu)越性的同時也需加強醫(yī)患溝通，充分告知可能發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)護人員還需加強自身學習，提升自我能力，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本組NOTES手術(shù)均為經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后密切關(guān)注陰道有無感染發(fā)生。本組患者術(shù)后發(fā)生1例陰道殘端感染，在分析原因的同時也總結(jié)了以下圍術(shù)期管理經(jīng)驗: 術(shù)前加強對陰道分泌物的檢查; 術(shù)前進行有效的陰道消毒(3%過氧化氫溶液沖洗聯(lián)合5%碘伏消毒陰道); 本組1例陰道殘端感染患者為絕經(jīng)后女性，所以建議術(shù)前使用雌激素軟膏以提高陰道局部抵抗力，術(shù)后可口服雌孕激素。本組NOTES手術(shù)為經(jīng)陰道前入路手術(shù)，術(shù)中需前推膀胱，對術(shù)者要求高，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中更易發(fā)生膀胱損傷并發(fā)癥。術(shù)后需加強該并發(fā)癥的護理觀察，觀察尿量及尿色; 術(shù)中需認真仔細檢查膀胱等臟器情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。 經(jīng)陰道NOTES手術(shù)需用到特殊器械專用PORT，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較并未明顯增加患者費用，可能因為術(shù)中雖然使用了專用的PORT入路平臺，但省去了trocar的消耗。由于本組手術(shù)例數(shù)少，對于該術(shù)式的衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價有待進一步研究與分析。

隨著腹腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)的普及與發(fā)展, NOTES手術(shù)作為一種全新理念的外科手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比, NOTES主要優(yōu)點為術(shù)后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復快、美容效果好，可以更好滿足外科手術(shù)微創(chuàng)化的臨床需求及人文關(guān)懷，取得更好的社會效益，這是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的進一步發(fā)展和有益補充。實施經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，護理管理上應(yīng)重點加強會陰部、腸道、陰道的術(shù)前準備工作，密切觀察術(shù)后出血、腹脹、肩痛、高碳酸血癥、臟器損傷等并發(fā)癥，重視導尿管的護理管理及患者心理護理，采取有效護理管理措施，做好出院指導，以促進患者早日康復。