從人體胚胎發育看中醫睡眠生理與重建

姜翼

(新西蘭中醫藥科學院，克萊斯特徹奇，8014)

人體胚胎發生和發育過程開始于受精卵，終止于胎兒出生，歷時大約266 d。通常將這一過程分為3個發育階段，即胚前期、胚期和胎期。這一過程是人體從“無生有，有生一，一生二，二生三，三生萬物”的過程。

1 胚胎發育簡況

卵子受精后，受精卵發生連續的有絲分裂，14 d后形成由上胚層和下胚層構成的二胚層胚盤。這一時期為胚前期。胚期是從卵子受精發育后15～56 d，歷時6周。經過此期的分化發育，胚胎已初具人形，各種組織和器官明顯可見。此過程為二胚層胚盤分化為三胚層胚盤，即部分上胚層首先嵌入下胚層，并逐漸置換了下胚層細胞，形成內胚層；同時另一部分上胚層細胞在上胚層和新形成的內胚層之間形成了中胚層；最后，形成內胚層和中胚層之后剩余的上胚層改稱為外胚層。也就是說外、中及內胚層均來自于上胚層。這個由3個胚層構成的橢圓形盤狀結構稱為三胚層胚盤。它是人體發生的原基，構成人體的各種細胞、組織、器官、系統均來源于此三胚層胚盤。

外胚層分化出腦和脊髓等神經系統、腎上腺髓質中的嗜鉻細胞、黑色素細胞、甲狀腺濾泡旁細胞、頸動脈體I型細胞，參與頭面部骨、軟骨、肌肉、結締組織、大動脈根部管壁組織；外胚層還分化為表皮及其衍生結構，如毛發、指/趾甲、皮脂腺、汗腺、乳腺。還分化為眼、耳、鼻中的感覺上皮、腦垂體、牙釉質、口腔及肛門部的黏膜上皮等；中胚層分化出脊椎、真皮、皮下組織、四肢和體壁上的骨骼肌、心臟、血管、淋巴管、泌尿和生殖系統的主要器官和結構。還分化出消化管壁上的平滑肌、結締組織和腹膜、胸膜、心包膜的臟層、腹壁和外側體壁中的肌肉、結締組織和腹膜、胸膜和心包的壁層；內胚層分化為消化管各段的黏膜上皮、消化腺、肝、膽、胰腺、呼吸系統各結構器官，包括上皮、咽鼓管和鼓室的鋪襯上皮、鼓膜的鼓室面上皮、甲狀腺上皮、胸腺上皮、甲狀腺濾泡上皮、膀胱、尿道、前列腺、尿道球的上皮等[1]。可見呼吸系統、消化系統、生殖與泌尿系統的上皮均來自內胚層。

胎期始于第9周，止于胎兒出生，歷時約210 d。此期的胚胎發育主要是組織和器官的成熟和胎兒的快速生長。胚胎的形成以胚期的分化和發育最為重要。從人體胚期的分化和發育結果可以看出，人體從結構上看類似一個中間有一空腔管道的皮囊。其外層是由外胚層分化出的表皮組織構成，內層由中胚層分化出的組織構成的中空的消化道管道，被覆以由內胚層分化出的上皮。人體的外層表面和內層表面實際上都是與外界直接溝通和接觸的。人體的各器官主體結構除了神經系統和皮膚的表皮來自于外胚層，呼吸、消化、泌尿和生殖系統上皮來自于內胚層，其余人體各器官和組織主要來自于中胚層。

2 中醫對人體結構的認識

人體以臟腑為中心，以皮膚、筋膜、血管、淋巴管、肌肉、筋(韌帶)和骨骼作為主要結構體，通過經絡和神經的聯系，完成各種生命活動。根據人體胚胎分化和發育過程，結合中醫對人體各臟腑組織結構的認識，可以重新認識心系統(包括心包系統)的構成。

人體臟腑分為六臟、六腑和六奇恒之腑。六臟與六腑構成六對表里關系，即肺與大腸、心包與三焦、心與小腸、脾與胃、肝與膽和腎與膀胱等。六奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽(我認為應為“蛋”，即睪丸)和子宮。奇恒之腑的脈或許應該包括血管、淋巴管和筋膜。我認為，奇恒之腑的脈不包括經絡，因為所有的奇恒之腑都是肉眼可見的，而經絡是肉眼不可見的，也就是說經絡不是奇恒之腑的組成部分。經絡是生物體內不可見的、發自于臟腑并聯絡全身各組織、器官和系統的信息和能量的傳遞系統。神經是腦和脊髓的組成部分，是生物體內可見的信息和能量傳遞系統。具體而言，六奇恒之腑實際上應該是指腦、髓、骨、脈(血管和淋巴管)、筋膜(韌帶和筋膜)和生殖器(睪丸/子宮)。

筋膜是人體內的網狀組織，現代醫學將其分為淺筋膜和深筋膜2類。我認為，根據其分布的部位不同，結合中醫對人體的認識，中醫學的筋膜概念不僅僅是指肌肉周圍的輔助裝置，還包括腦脊髓膜、胸膜、腹膜、腸系膜以及呼吸、消化、生殖和泌尿系統內臟的黏膜下層。因此，或許可以將中醫的筋膜分為外筋膜和內筋膜。外筋膜包裹在人體外周，就是已知的淺筋膜、深筋膜及由深筋膜分支而散布于肌肉和骨骼的肌膜和骨膜，呼吸、消化、生殖和泌尿系統等內臟的黏膜下層，以及人體血管、淋巴管和神經外面的被膜，來自于中胚層；內筋膜位于體內，包裹并散布于臟腑，包括人體內的腦脊髓膜、胸膜、腹膜、腸系膜。根據人體胚胎分化和發育過程可以看出，人體的外筋膜和內筋膜都來自于中胚層。

眾所周知，肺主宣發與肅降，主皮毛，主呼吸，開竅于鼻，其華在毛；心主血脈(血管和淋巴管)，開竅于舌，其華在面；脾主運化，主肌肉，主統血，開竅于口，其華在唇；肝主疏泄，主筋，開竅于目，其華在爪；腎主骨，生髓，通于腦，主發育和生殖，開竅于耳和前后陰，其華在發。那么心包和三焦的功能、結構及其與外周聯系是什么呢？我認為，心包主津液，主外筋膜，亦開竅于舌，其華在眼瞼；而三焦的實體結構就是內筋膜，構成腦脊髓膜腔、胸腔和腹腔，并包被及深入各臟腑器官。心包與三焦之間在大體結構上是相互分開的，而在微觀上是相互聯系和延續的，在功能上是相互協調和影響的，是人體津液和氣通行的道路。

3 簡要睡眠生理回顧

睡眠和覺醒是一種典型的生物節律性的生命活動。人類同大多數動物一樣都是晝行夜臥。一般認為，正常情況下，成人睡眠平均在7～8 h之間，經歷5個睡眠周期[2]。

中醫認為，人體之氣晝行于陽25度，夜行于陰25度，一日50度，周而復始。各臟腑功能活動也有其各自的節律，從子時到亥時六臟和六腑各有其功能盛衰的節律。從子時膽功能活動旺盛開始，肝、肺、大腸、胃、脾(胰)、心、小腸、膀胱、腎、心包和三焦等十二臟腑依次功能表現旺盛。同理，各臟腑在其相對應的12 h后的時辰也是其功能活動最衰弱的時間。人體內的陽蹺脈和陰蹺脈也參與睡眠和覺醒的活動。根據中醫對人類生理活動的認識，人類最佳的睡眠時間應該是在晚上9點至早上5點之間。

根據現代醫學對睡眠的生理特征描述，筆者提出了形睡眠和神睡眠的概念，并提出了五臟相生順序睡眠的假說。我認為根據黃金分割率推論，人類從胚胎受精開始至生命終結，平均每日睡眠時間應該是9.168 h。由于胎兒、幼兒、兒童、老年及臨終前睡眠時間較長，最多時幾乎接近24 h，因此成人日平均睡眠時間應該大約在8～9 h之間，且人類的睡眠時間長短也隨著季節和天氣而波動。

4 睡眠與心、小腸、心包、三焦和腦的關系

人類的睡眠與各臟腑均有直接或間接的關系，尤其與心和小腸、心包和三焦及腦密切相關。睡眠主要由心主導，心包輔助，小腸、三焦和腦參與。心為臟腑之大主，主藏神，主意識和思維，因而睡眠和覺醒由心所主。我認為人體之心通過分泌睡眠素和調節心率、血壓及心輸出量而控制睡眠活動。而心包為心之外圍，主外筋膜，主管人體外周津液和氣的輸布。三焦為人體體內的內筋膜，主管人體深部及各臟腑內津液和氣的輸布。腦為元神之腑，我認為它是人體精神、意識和思維活動的整合中心而不是控制中樞，參與睡眠和覺醒的功能活動。而小腸與心相表里，其功能活動與心密切相關。十余年來，大量研究證實腸道微生物通過腦腸軸影響宿主的消化、代謝和免疫功能，參與調節睡眠和精神狀態。小腸內的微生物主要通過免疫調節機制、神經內分泌和迷走神經通路3種雙向信息流途徑影響腦的功能[3]。我認為，小腸或許通過產生某類物質作用于心和腦而影響睡眠。

根據中醫時辰氣血運行和功能盛衰的理論，結合現代對于水液代謝和血液循環的認識，可以證明心、心包、腦、小腸和三焦與睡眠直接相關。晚上戌時(晚7點至9點)為黃昏，亥時(晚9點至11點)為人定，心和小腸功能活動處于最低潮的前夕，血液流動相對較慢，腦內血流急劇減少；此時段分別是心包和三焦的旺時，大量的水液和血液分布在外筋膜和內筋膜，因而人們會感到頭昏身重和眼皮沉重而犯困欲睡。夜半子時(11點至次日1點)和雞鳴丑時(次日1點至3點)分別是心和小腸的功能的衰時，同時也是膽和肝的盛時，心和小腸得以休息補充能量，肝得以合成蛋白質和肝糖原而儲存更多能量，并與膽共同活動加速解毒。平旦寅時(早上3點至5點)和日出卯時(早上5點至7點)分別是肺和大腸的盛時。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，通調水道。此時段心包和三焦功能相對衰弱，大量的代謝廢物隨著外筋膜和內筋膜內水液和血流的減少而排出體外。由此可見，從晚上7點至次日早上7點是睡眠的最佳時段。

5 關于睡眠重建的思考

睡眠障礙主要以睡眠不能或不足為主，伴有多夢、易醒等多種癥狀。引起睡眠障礙的原因很多，主要有軀體因素和心理因素。由于臨床上治療睡眠障礙以藥物治療為主，而大量使用藥物治療睡眠障礙、焦慮癥和抑郁癥等引起的藥物成癮性和停藥后的戒斷綜合征，使得睡眠障礙的診斷和治療復雜而棘手。我認為，由于失眠不會直接導致死亡，因而在治療過程中應該盡可能的采用非化學藥物療法和無成癮性藥物以防止藥物成癮。

失眠癥有虛實兩類。一般急性失眠以實證為主，慢性失眠以虛證為多。因此，對于慢性頑固性失眠應以心陰虛證和心血虛證最為多見。我認為，對于頑固性睡眠障礙的睡眠重建，除了采用催眠療法以外，可以根據睡眠的生理和病理特點，遵循矯枉過正的原則，嘗試停止服用各種藥物，強制患者不睡眠至極限(大約3、4 d)，然后允許患者在最佳睡眠時段入睡，連續觀察治療3 d，1周為1個療程。根據病情可以嘗試1～6個療程。