急性腦梗死患者臨床路徑管理的優化與效果觀察

郭劍虹 洪建文 唐小榮

[摘要]目的 探討急性腦梗死患者臨床路徑管理的優化與效果。方法 隨機選取2016年3月～2017年6月我院收治的采用傳統臨床路徑流程進行診治和管理的180例急性腦梗死患者作為優化前組，將2017年7月～2018年12月使用優化后臨床路徑管理的180例急性腦梗死患者作為優化后組。優化后組是對常規的急性腦梗死臨床路徑流程進行優化，并將腦梗死單病種質量控制指標內容納入流程管理。評價并比較兩組患者從急診接診到入院接受治療的時間、主要質控指標完成情況、診療效果、繼發并發癥總發生率及患者對醫療護理工作的總滿意率。結果 優化后組患者從急診接診到入院接受治療的時間短于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）。優化后組患者的神經功能缺失評估、吞咽困難評價、深靜脈血栓預防、血管功能評價、降脂藥物使用指標完成率均高于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者入院后和出院后抗栓藥物使用指標完成率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的診療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。優化后組患者的繼發并發癥總發生率低于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）。優化后組患者對醫療護理工作的總滿意率高于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 優化后的急性腦梗死臨床路徑管理，能縮短患者從急診接診到入院接受治療的時間，明顯提高主要質控指標完成率和患者對醫療護理工作的總滿意度，降低患者繼發并發癥總發生率。優化后的臨床路徑管理流程更合理、診療更規范，能更好地提高患者救治質量和患者服務滿意率。

[關鍵詞]臨床路徑;急性腦梗死;醫療質量

[中圖分類號] R197.323 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0196-05

Optimization and effect observation of clinical pathway management in patients with acute cerebral infarction

GUO Jian-hong ? HONG Jian-wen ? TANG Xiao-rong ? LIN Jian-xiong ? LAN Shu-xiang

Department of Quality Control， Chaozhou Central Hospital， Guangdong Province， Chaozhou ?521000， China

[Abstract] Objective To explore the optimization and effect of clinical pathway management in patients with acute cerebral infarction. Methods A total of 180 patients with acute cerebral infarction using traditional clinical pathway in our hospital from March 2016 to June 2017 were randomly selected as the pre-optimization group， and another 180 patients with acute cerebral infarction using the optimized clinical pathway management from July 2017 to December 2018 were selected as the post-optimization group. The acute cerebral infarction clinical pathway of traditional process optimization and quality control indexes of single diseases and cerebral infarction were set into process management in the post-optimization group. The time from emergency to admission for treatment， the completion of the main quality control indicators， the diagnosis and treatment effect， the total incidence of secondary complications， and the total satisfaction rate of patients to medical nursing were evaluated and compared in the two groups. Results The time from emergency to admission for treatment in the post-optimization group was shorter than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The index completion rates of neurological deficit evaluation， dysphagia evaluation， deep vein thrombosis prevention， vascular function evaluation， and lipid-lowering drug use in the post-optimization group were higher those in the pre-optimization group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the completion rates of antithrombotic drugs between the two groups after admission and after discharge （P>0.05）. There was no significant difference in diagnosis and treatment effect between the two groups of patients （P>0.05）. The total incidence of secondary complications in patients in the post-optimization group was lower than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of patients to medical nursing in the post-optimization group was higher than that in the pre-optimization group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimized clinical pathway management of acute cerebral infarction can shorten the time from emergency to admission for treatment， significantly improve the completion rate of the main quality control indicators and the total satisfaction rate of patients to medical nursing， and reduce the total incidence of secondary complications of patients. The optimized clinical pathway management process is more reasonable， and the diagnosis and treatment are more standardized， which can better improve the treatment quality and service satisfaction rate of patients.

[Key words] Clinical pathway; Acute cerebral infarction; Medical quality

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。急性腦梗死具有發病率高，治愈率低，致殘率、致死率高的特點，給社會和患者帶來了沉重負擔，是危害我國居民身心健康的重大疾病，已成為一個世界范圍內重大的公共衛生問題[1]。為尋求最優的治療和管理模式，醫學研究提出了臨床路徑醫療管理新模式，目的是促進各個臨床專業的協調與配合，確保醫療安全與質量，提高醫療服務效率[2-3]。國內的臨床路徑管理工作已在全國范圍內有序展開，但如何在臨床路徑管理模式下進行有效的醫療環節質量評價和監控[4]，一直是醫務人員和管理者探討的問題。本研究針對急性腦梗死臨床路徑流程進行優化和改進，以提高對急性腦梗死患者救治水平和醫療技術質量，為醫院臨床路徑管理及有效推廣提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年3月～2018年12月在我院診治的、出院第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：163）的患者作為研究對象。隨機選取2016年3月～2017年6月收治的采用傳統臨床路徑流程進行診治和管理的180例急性腦梗死患者作為優化前組，將2017年7月～2018年12月使用優化后臨床路徑管理的180例急性腦梗死患者作為優化后組。診斷標準：按照中國急性缺血性腦卒中診治指南[5]，①急性起病，出現神經系統受損的局灶癥狀和體征，如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，伴或不伴頭暈頭疼、意識障礙等;②腦CT/MRI排除腦出血;③臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內炎性反應、變性疾病所致神經系統損害。既往史評分及伴發疾病評分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》附件《伴發疾病評分及既往史評分》標準[6]。

納入標準：根據原國家衛生計生委《單病種質量管理手冊2.0版》的病例入選原則，第一診斷為缺血性腦卒中（腦梗死）（ICD-10：I63）;當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施者。

排除標準：合并腦實質或蛛網膜下腔出血;在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行管理者;合并有其他重要臟器嚴重疾患轉科治療者。

兩組患者的性別、年齡、既往史評分、伴發疾病評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1優化前組 ?采用傳統的臨床路徑流程進行診治和管理，按照原衛生部下發的《急性腦梗死臨床路徑》標準住院流程和表單項目內容，包括時間、主要診療工作、重點醫囑和主要護理工作等，按照既定的時間節點和診療項目內容，執行和落實相關的診療工作。

1.2.2優化后組 ?對傳統的臨床路徑流程進行了優化，將腦梗死單病種質量控制指標內容納入流程，具體如下。（1）優化診治流程，加強診治過程每個節點的時間控制與診療質量的規范管理;（2）聯合相關科室，包括神經內科、急診科、醫學影像科，檢驗科，對相關工作流程的重點環節予以完善優化、協調各科室相關工作，具體方法內容：①優化完善到院后接診流程，對于疑似缺血性腦卒中的患者到達醫院急診后5 min內醫師接診，10 min內神經內科醫師提供診治，啟動綠色通道，45 min內完成血常規、急診生化、凝血功能、頭顱CT等檢查;②對符合溶栓條件的啟動溶栓流程，藥物準備、簽署溶栓知情同意書、追蹤檢查結果等;③到達神經內科后實施神經功能缺失評估，采用NIHSS進行評分，實施心電監護、血壓監測，按照急性腦梗死臨床路徑規范治療;④將腦梗死單病種質量控制指標內容納入診治過程監管;⑤使用電子化臨床路徑表單，簡化工作量。臨床路徑包含診療行為均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]《中國腦血管病防治指南》等為參考依據。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1評價兩組患者從急診接診到入院接受治療的時間 ?統計≤60 min、>60 min所占比例，并計算平均時間。

1.3.2評價兩組患者主要質控指標的完成情況 ?包括神經功能缺失評估、入院后抗栓藥物使用、吞咽困難評價、深靜脈血栓預防、血管功能評價、降脂藥物使用和出院后抗栓藥物使用質控指標完成率。

1.3.3評價兩組患者的診療效果和繼發并發癥總發生率 ?對兩組患者診療效果和繼發并發癥發生情況進行比較。（1）診療效果標準[7]分為好轉、未愈、死亡，具體如下。①好轉：意識障礙者好轉，入院時意識水平為昏迷、昏睡或嗜睡，出院時意識清醒;②清醒者，出院時NIHSS評分比入院時低2分;清醒者，出院時NIHSS評分不高于3分。反之，則定義為無效。并將治療無效和病情加重患者家屬自動要求出院者，判斷為未愈。（2）繼發并發癥，急性腦梗死的患者往往會伴有各種并發癥的發生。兩組患者并發癥主要包括肺部感染、應激性潰瘍、尿路感染，并分別作統計比較。

1.3.4評價兩組患者對醫療護理工作的總滿意率 ?調查內容包括一般資料、服務質量、服務流程、醫療技術質量4個方面。問卷項目設定“滿意、較滿意、不滿意”3個衡量點，總滿意=滿意+較滿意。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者從急診接診到入院接受治療時間的比較

優化后組患者從急診接診到入院接受治療的時間短于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者主要質控指標完成情況的比較

優化后組患者的神經功能缺失評估、吞咽困難評價、深靜脈血栓預防、血管功能評價、降脂藥物使用指標完成率均高于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者入院后和出院后抗栓藥物使用指標完成率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者診療效果的比較

兩組患者的診療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

2.4兩組患者繼發并發癥總發生率的比較

優化后組患者的繼發并發癥總發生率低于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

2.5兩組患者對醫療護理工作總滿意率的比較

優化后組患者對醫療護理工作的總滿意率高于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05）（表6）。

3討論

臨床路徑是一種新型質量效益型醫療管理模式[8]，已在世界諸多國家和地區實施。臨床路徑的實施被視為有助于規范醫療行為、提高醫療質量和工作效率的重要手段[4]，2009年我國將臨床路徑作為公立醫院改革工作的主要抓手，原衛生部高度重視，年年推進，2016年國務院又出臺了一系列醫改重點工作，臨床路徑管理是新醫改中公立醫院改革的核心舉措之一[9]。2009年原衛生部將急性腦梗死質量控制指標納入了第一批單病種質量控制指標，并在《三級綜合醫院評審標準（2011版）》和《二級綜合醫院評審標準（2012版）》中，將急性腦梗死質量控制指標納入醫院評審標準的相關內容和質量管理指標中[10]。針對急性腦梗死疾病的臨床診治，原衛生部于2011年修訂并發布了第4版臨床路徑管理方案，目的是為急性腦梗死的治療實施標準化的管理。

臨床路徑管理模式是一個連續的動態的過程，能指導醫務人員有預見性地工作[11]，進一步規范了醫療行為。本研究對急性腦梗死臨床路徑管理進行了優化，優化臨床路徑的主旨和基本理念是以人為本，優化醫療服務流程、加強對醫務人員診療行為的規范管理、減少疾病治療的延遲，提升醫療質量和效率[12]。通過優化路徑，使急性腦梗死管理達到了預期效果。

3.1優化后的急性腦梗死臨床路徑管理，既優化了醫療服務流程，又縮短了患者從急診接診到入院接受治療的時間

對于急性腦梗死的救治，時間、質量就是生命。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》規定患者盡可能在達到急診室后60 min內完成腦CT等評估并做出治療的決定。但在臨床工作中，由于諸多因素如患者就診意識差等，其中因院內因素延誤影響治療搶救時間者的也不少[13]，患者常常在急診科、收費處、放射科、檢驗科等環節被延誤。本研究通過對急性腦梗死臨床路徑管理的優化，加強對相關醫務人員職業素質教育、急救流程的優化、多部門、多科室工作的協調和多學科的合作[14]，讓患者得到快捷的院前急救，進入急診科后即給予必要的病情詢問和必須的輔助檢查，快速診斷，然后進入急救治療，使患者從就診到溶栓過程中分秒必爭，為搶救贏得了寶貴時間。本研究結果顯示，優化后組患者從急診接診到入院接受治療的時間短于優化前組，差異有統計學意義（P<0.05），提示急性腦梗死臨床路徑管理優化措施的實施，能有效的縮短患者從急診接診到入院接受治療的時間，患者從到達急診后掛號、接診、檢查、住院的流程明顯縮短。同時，也加強了多部門、多學科的團結協作，增進了團隊合作意識。

3.2優化后的急性腦梗死臨床路徑管理，規范了診療行為，提高了患者的診治質量，保證了醫療安全

急性腦梗死具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，也是目前導致人類死亡的第二位原因。在2008年原衛生部公布的第三次全國死因調查中顯示，卒中（136.64/10萬）已超過惡性腫瘤（135.88/10萬）成為中國第一致死病因，而缺血性腦卒中在我國占整個腦卒中人群的70%[15]。在2009年，原衛生部將急性腦梗死質量控制指標納入了第一批單病種質量控制指標，2011年引入臨床路徑管理，并將急性腦梗死病種質控指標納入醫院評審標準的相關內容和質量管理指標中。急性腦梗死質量控制指標，是該病種診療過程的關鍵環節和重要節點，對患者診療過程中質控指標的要求，直接代表了急性腦梗死患者醫治過程的規范性與及時性，質控指標的完成情況和完成質量，對患者的診療效果起到關鍵作用，對提升醫療技術、提高患者滿意度起著至關重要的作用。本研究結果顯示，兩組患者在診療過程中的主要質控指標完成情況的比較，優化后組在神經功能缺失評估、入院后抗栓藥物使用、吞咽困難評價、深靜脈血栓預防、血管功能評價、降脂藥物使用、出院后抗栓藥物使用的單病種質量控制指標均能100.0%的完成;優化后組患者的神經功能缺失評估、吞咽困難評價、深靜脈血栓預防、血管功能評價、降脂藥物使用與優化前組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者入院后抗栓藥物使用率、出院后抗栓藥物使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。各質控指標完成率比優化前組明顯提高，此結論與潘莉[16]的結論相一致。提示通過優化臨床路徑管理流程，將急性腦梗死單病種質量控制指標引入臨床路徑管理，使醫務人員更加明確急性腦梗死患者在診療過程中的關鍵環節與重要節點，更加明確指標的落實與完成情況對患者診療質量和治療效果的影響，更具有操作性，從而提高了醫護人員的執行力，加強了診療過程的環節質控，提高了主要質控指標的完成率和有效率，進一步規范了醫護人員的診療行為，提高了患者的診治質量和效果[17]，保證了醫療安全。本研究結果還顯示，兩組患者的診療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示優化后的臨床路徑流程不影響該病種患者的治療效果;兩組患者住院繼發并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示優化后組患者住院繼發并發癥總發生率明顯降低。

3.3優化后的急性腦梗死臨床路徑管理，減少了醫護人員的工作量，提高患者對醫療服務的滿意率

通過對臨床路徑表單進行了優化和調整，使用電子化臨床路徑表單代替了原來的紙質表單，簡化、減少了醫護人員的工作量[18]，提高了工作效率，使醫務人員有更多的時間與患者進行溝通交流、健康教育與宣教，使患者能更好地了解疾病相關知識及康復知識，使之能更好地參與到整個診療活動中。同時，通過規范診療流程和醫療行為，使患者對醫院服務的滿意率進一步提高[19]。本研究結果顯示，兩組患者對醫療護理工作的總滿意率的比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示優化后組患者對醫療護理工作滿意率明顯提高。

綜上所述，對急性腦梗死臨床路徑流程和管理進行優化，使其較傳統的臨床路徑流程更具實踐意義和可操作性，在確保患者診治安全和質量的前提下，縮短了患者從急診接診到入院接受治療的時間，進一步規范了診療行為，提高了對患者的診治質量和水平，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣。同時，建立良好的質控團隊并持續質量改進，是臨床路徑管理實施的基礎，質控團隊在相關工作中起到指導、協調、督導反饋的作用，便于及時發現工作中存在的問題，更好地協調和解決問題，同時，對臨床路徑實施情況進行監控、定期檢查、總結、分析和反饋，能更好促進醫院醫療質量的提升，對于提高醫療服務效率發揮著積極的主導作用。

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（收稿日期：2019-05-05 ?本文編輯：任秀蘭）