腰膝同治四聯療法治療瘀血阻滯型膝骨關節炎的效果

黃捷佳 詹潮滾 李志遠

[摘要]目的 探討腰膝同治四聯療法治療瘀血阻滯型膝骨關節炎（KOA）的效果。方法 選取2018年2月～2019年2月我院收治的216例瘀血阻滯型KOA患者作為研究對象，按照就診順序隨機將其分為治療組與對照組，每組各108例。對照組患者按通用教材針刺推拿處方進行治療，治療組患者采用腰膝同治四聯療法（整體理筋手法、針刺散結、刺絡拔罐及家庭康復訓練）治療。比較兩組患者治療前、2個療程結束后、治療結束后隨訪6個月的視覺模擬量表（VAS）、Lequesne指數評分及治療效果，并觀察兩組患者的不良反應發生情況。結果 兩組患者治療前的VAS、Lequesne指數評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的VAS、Lequesne指數評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組與對照組患者2個療程結束后的總有效率分別為92.59%、79.63%，隨訪6個月時分別為91.67%和77.78%，治療組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未發生嚴重不良反應。結論 兩種方案治療KOA均有良好效果，腰膝同治四聯療法在改善活動功能及緩解疼痛上明顯優于通用教材針刺推拿處方療法。

[關鍵詞]腰膝同治;四聯療法;瘀血阻滯型;膝骨關節炎

[中圖分類號] R244.15 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0164-05

Effect of quadruple therapy of lumbar and knee joint in the treatment of knee osteoarthritis with blood stasis obstruction syndrome

HUANG Jie-jia ? ZHAN Chao-gun ? LI Zhi-yuan ? HUANG Chong-xia ? LI Yun-feng

Department of Rehabilitation， Guangzhou Orthopedic Hospital， Guangdong Province， Guangzhou ? 510045， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lumbar and knee joint in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with blood stasis obstruction syndrome. Methods A total of 216 KOA patients with blood stasis obstruction syndrome treated in our hospital from February 2018 to February 2019 were selected as research subjects， and they were randomly divided into the treatment group and the control group according to the order of consultation， with 108 cases in each group. The control group was treated with acupuncture and massage prescription according to the general textbook， patients in the treatment group was given quadruple therapy of lumbar and knee joint （integral tendon-manipulative techniques， acupuncture and resolving masses， cupping and home rehabilitation training）. The visual analogue scale （VAS）， Lequesne index scores and treatment effect were compared in the two groups before treatment， after 2 courses of treatment and 6 months of follow-up after treatment. The occurrence of adverse reactions in two groups of patients was observed. Results There were no significant differences in VAS and Lequesne index scores between the two groups of patients before treatment （P>0.05）. The VAS and Lequesne index scores of the two groups after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the treatment group after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rates of patients in the treatment group and the control group after 2 courses of treatment were 92.59% and 79.63%， respectively， and 91.67% and 77.78% at 6 months follow-up. The total effective rates in the treatment group after 2 courses of treatment and at 6 months of follow-up were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred during the treatment in both groups. Conclusion Both schemes can achieve good effect in the treatment of KOA. The quadruple therapy of lumbar and knee joint is obviously superior to the general textbook acupuncture and massage therapy in improving activity function and relieving pain.

[Key words] Lumber and knee joint; Quadruple therapy; Blood stasis obstruction syndrome; Knee osteoarthritis

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見疾病，且發病率有日益增加的趨勢，李寧華等[1]從國內6大行政區各選擇1個城市進行調查，結果顯示，中老年人群KOA總患病率為15.6%。隨著我國老年人群數量的增加，KOA患者日益增多，整個社會為該病的治療耗費了大量財力、物力資源。同時，KOA病情容易反復，治療時間長，嚴重影響中老年人的生活質量。因此，尋求安全有效、簡便廉驗、符合國情的治療方案是臨床醫療工作者努力的方向。筆者在臨床工作中應用腰膝同治四聯療法治療KOA，其在改善膝關節活動功能及緩解疼痛上有良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月～2019年2月我院收治的216例瘀血阻滯型KOA患者作為研究對象，按照就診順序隨機將其分為治療組與對照組，每組各108例。治療組中，男50例，女58例;年齡43～72歲，平均（58.32±5.43）歲;病程1～15年，平均（3.42±1.45）年。對照組中，男47例，女61例;年齡45～73歲，平均（56.62±4.42）歲;病程0.5～13.0年，平均（2.82±1.24）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①年齡40～75歲;②符合西醫KOA的診斷標準（參照2000年美國風濕學會修訂的KOA診斷分類標準）[2];③中醫辨證屬于膝骨痹（按國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》有關膝骨痹的診斷標準）[3]，且分型屬于瘀血阻滯證者（表現為膝關節刺痛、痛處固定、關節畸形，或腰彎背駝、面色晦暗、唇舌紫暗、脈沉或細澀）;④X線分級按Kellgren標準為Ⅰ～Ⅲ級者[4];⑤研究對象均對本研究相關內容知情同意，并簽署了知情同意書;⑥能積極配合治療完成隨訪者。

排除標準：①患者膝關節間隙明顯狹窄（X線分級按Kellgren標準為Ⅳ級），有手術適應證者;②中醫辨證分型不屬于瘀血阻滯證患者;③妊娠婦女;④未按規定治療或同時接受其他治療者;⑤有明顯出血傾向者。

脫落標準：①針刺部位出現嚴重感染、損傷等;②由于病情需要，必須使用其他與該病治療相關的藥物。

1.2方法

1.2.1治療組 ?治療組患者采用腰膝同治四聯療法，即采用腰臀部及膝關節整體理筋、針刺散結、刺絡拔罐及家庭自我康復四種方法進行綜合治療。

（1）整體理筋手法。①腰背部：患者取俯臥位，暴露腰背部，以跌打油為介質外搽體表，術者以拇指沿督脈由大椎從上而下緩慢推按至十七椎，觸及壓痛點（即筋結點）停留5 s，重點在于腰椎間的命門穴與第十七椎，重復5次;由上自下推按背部兩側膀胱經5次，點按膈腧、肝腧、膽腧、脾腧、胃腧、大腸腧及志室，以松解為度。②患側臀部及大腿后側：術者以拇指或肘尖沿肌群起止點依次推按彈撥松解臀中肌、梨狀肌、腘繩肌、髂脛束，重點在于臀上皮神經點（髂棘垂直下2 cm處）及腰大肌肌間溝點（雙側髂棘連線與脊柱中線交點垂直向下3 cm旁開5 cm處）及風市（髂脛束），以患者出現酸痛感及耐受為度，時間為5～10 min;③患側膝關節：推按患膝各痛點筋結處，重點在于膝痛十寧穴[5]，包括內膝眼、外膝眼、膝內廉、膝外廉、膝下、鶴頂、曲泉及風市，膝內廉（平內膝眼水平線，內側副韌帶上，股骨與脛骨之間骨縫處），膝外廉（平外膝眼水平線，外側副韌帶上，股骨與腓骨之間骨縫處），膝下（內外膝眼連線上，髕韌帶中點），時間約5 min，并向上下左右方向推壓髕骨5次，過伸過屈膝關節5次。以上手法治療均要求力度由輕至重，然后再由重至輕，緩慢進行，并觀察患者的感覺變化適當調節力度，做到柔剛并用。

（2）針刺散結法。重取膈腧、命門、志室、腰大肌肌間溝點、臀上皮神經點、風市、血海、膝痛十寧穴及各筋結點，碘伏常規消毒，腰部及膝關節處取長度為50 mm（臀部則取75 mm）直徑為0.30 mm的環球牌一次性無菌針灸針先刺入得氣后改為斜刺向四周掃刺，以松解為度，不留針。

（3）刺絡拔罐法。筋結處針刺出針時不作按壓，并在上方拔罐，留罐10 min。

（4）家庭自我康復。①膝關節自我按摩法：排除急性炎癥期，指導患者自我按摩，用拇指及食指點按伏兔、梁丘、血海、膝眼、內外側副韌帶止點處、陽陵泉、陰陵泉、委中、承山及痛點，緩慢進行，力度由輕至重，以出現酸脹感為度，再由重至輕，每個痛點按壓1～2 min，2次/d。②肌力增強訓練：腰背肌以“燕飛式”為主，膝關節以“空踩單車”為主，每次50～100遍，要求循序漸進，緩慢進行，以患者無痛及不過度疲勞為宜，2次/d。

以上（1）（2）治療隔日1次，（3）拔罐治療隔4日1次，針刺手法10次為1個療程，要求患者完成2個療程的治療。

1.2.2對照組 ?對照組患者采用膝關節針刺推拿治療。根據2009版上海科學技術出版社中醫藥院校統一教材《針灸治療學》[6]關于瘀血阻滯型KOA的針灸處方：取穴：內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、膈俞、阿是穴，局部消毒后用環球牌一次性0.30×50 mm針灸針針刺，得氣后留針30 min，每隔10分鐘行針1次;出針后配合推拿手法，手法按照全國高等中醫藥院校規劃教材（第十版）《推拿治療學》[7]中有關KOA推拿治療方法進行治療，取穴：鶴頂、梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、伏兔、委中、委陽、承山等及膝部周圍，手法結束時在針刺部位配合拔罐10 min，針刺、手法隔日1次，拔罐隔4日1次，針刺手法10次為1個療程，完成2個療程治療。

治療及隨訪期間容許患者使用治療KOA之外疾病的藥物或措施，但不能使用與本病相關的藥物或措施。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前、2個療程結束后、治療結束后隨訪6個月的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、Lequesne指數評分及治療效果，并觀察兩組患者的不良反應（局部發紅、疼痛、腫脹等）發生情況。

1.3.1 VAS、Lequesne指數評分 ?VAS為測量受試者主觀疼痛感覺的標準，分數為1～10分，測定受試者的主觀疼痛感覺，記錄疼痛程度的數值，其中<1分：無痛;1～<4分：輕度疼痛;4～<7分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。Lequesne指數評分標準通過患者對6個（包括休息時疼痛、活動時疼痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力）項目進行評分。沒有困難為0分，輕微困難為1分，中等困難為2分，非常困難為3分，評分越高表示病情越嚴重[8]。

1.3.2療效標準 ?治療效果分級標準按照Lequesne指數總分變化進行評價，Lequesne指數總分變化=（基礎值-終點值）/基礎值。①顯效：總分變化≥70%;②有效：20%<總分變化<70%;③無效：總分變化≤20%。總有效=顯效+有效[9]。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后VAS評分的比較

兩組患者治療前的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后Lequesne指數評分的比較

兩組患者治療前的Lequesne指數評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的Lequesne指數評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組與對照組患者2個療程結束后及隨訪6個月時的Lequesne指數評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者2個療程結束后及隨訪6個月時總有效率的比較

2個療程結束后及隨訪6個月時，治療組患者的總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者隨訪6個月時的總有效率分別與本組2個療程結束后比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者的不良反應發生情況

治療組及對照組在治療過程中分別有8例次和9例次針刺局部發紅和輕微疼痛，皮膚嚴格消毒后消除。治療組中有2例次出現過暈針現象，進行心理疏導消除情緒后未再發生。兩組中有少數患者出現了針刺部位皮膚腫脹和血瘀點，未做處理而痊愈。所有患者無一例因不良反應而中止試驗的。

3討論

KOA是臨床常見病，也是中醫骨傷科治療的優勢病種之一，屬中醫“痹證”范疇。中醫認為“久病入絡”“久病必瘀”。有研究認為，血瘀的相關因素在KOA的發病過程中具有廣泛性，血瘀是KOA重要的致病因素[10-12]，中晚期KOA患者常以瘀血阻滯為主證或兼證。

KOA的發病機制尚未清楚，但學術界一致認為膝關節周圍肌力失衡是導致KOA的重要因素，由于膝關節的疼痛或機體代償性保護機制導致膝周肌群肌力失衡，下肢正常力線發生改變，髕骨脫離正常軌跡，股骨、脛骨內旋或外旋，導致髕股關節、脛股關節對合不良，加快了關節軟骨的磨損，最終形成KOA[13-18]。相關研究發現，腰椎病變與KOA的發生發展具有明顯的相關性，采用腰部調整手法聯合膝關節局部推拿手法治療KOA可取得良好的效果[19-20]。腰膝同治是提高KOA臨床治療效果的思路之一，其機制與脊柱傾角和KOA的發生成顯著正相關有關[21-24]。中醫整體觀念認為，人體是一個由各個系統和組成部分相互關系的有機整體，在結構功能上相互協調、相互影響。從經絡理論分析，足三陽、足三陰經都貫穿整個下肢，可通過近端、局部、遠端等取穴而獲得相應的治療效果。從功能解剖方面看，膝關節與腰髖關節存在密切的生理與病理聯系。現代神經生理學研究發現[17]，神經軸流具有雙向性，上位神經卡壓可以影響下位軸流，下位神經卡壓亦可影響上位軸流。因此，根據生物力學特征及神經生理特點，中晚期的KOA出現關節疼痛及活動障礙以腰-髖-膝整體治療更為合理。

整體理筋手法基于中醫整體觀，結合傳統中醫經絡理論與現代肌肉功能解剖學，運用整體治療觀念對筋結痛點進行理筋松解治療。本研究中，治療組患者采用腰膝同治法，針對KOA的腰臀膝筋結痛點，采用柔中帶剛的理筋手法進行整體松解，極大地提高了KOA的整體療效。針刺是中醫治療KOA的重要手段，重取“血會”膈腧及血海，針對腰臀膝筋結點采用快刺疏通不留針法治療，旨在疏通經絡、活血化瘀，改善局部血液循環、增強肌力、糾正膝關節力學失衡[25-26]。針刺配合拔罐可加強其活血祛瘀之功效，理筋針刺拔罐三者結合可相得益彰。

KOA患者的家庭康復訓練應與臨床治療并重，指導患者進行科學康復訓練可以增強肌力，提高關節穩定性，減少病情反復，獲得良好的遠期療效[27-29]。家庭康復中的自我膝周穴位按摩及腰膝肌力訓練，尤其是“空踩單車”康復訓練具有提高股四頭肌及腘繩肌肌群功能的生物學效應，而肌群耐力的增強有利于鞏固療效，且動作簡單，無需器械輔助，患者依從性高。

本研究中，治療組與對照組經過2個療程的治療，在治療結束和隨訪6個月時，兩組患者的VAS和Lequesne指數評分均較治療前降低（P<0.05），提示兩組的治療方法均能獲得穩定而明顯的效果，能顯著減輕KOA患者的疼痛，改善膝關節的活動功能，進而提高患者的生活質量;而治療組與對照組比較，指數評分減少幅度更大，尤其在減少關節休息時疼痛和提高行走能力方面尤為突出;療效統計結果提示，2個療程結束后及隨訪6個月時，治療組患者的總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，以中醫整體觀及筋經理論，結合現代醫學解剖生理學及生物力學理論，采用“腰膝同治”的整體治療，將整體理筋、針刺散結、刺絡拔罐及家庭自我康復有機結合，形成四聯綜合療法，充分發揮中醫藥“簡便廉驗”的優勢，針對瘀血阻滯型KOA，療效確切穩定，值得推廣。

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（收稿日期：2019-09-29 ?本文編輯：任秀蘭）