眼底激光聯合抗血管內皮生長因子藥物治療糖尿病黃斑水腫的效果

殷俏

[摘要]目的 研究眼底激光聯合抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療對糖尿病黃斑水腫（DME）患者眼壓水平及黃斑視網膜厚度的影響。方法 選取2016年11月～2018年12月我院收治的100例DME患者，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組單純給予眼底激光治療，觀察組在對照組基礎上使用抗VEGF藥物聯合治療。比較兩組的臨床療效及并發癥發生情況，研究兩組最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網膜變化。結果 觀察組治療總有效率、最佳矯正視力高于對照組，眼壓水平及黃斑視網膜中心厚度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 使用眼底激光聯合抗VEGF藥物治療DME，可顯著提升臨床療效且治療安全，對眼壓水平及黃斑視網膜厚度改善具有積極影響，利于預后。

[關鍵詞]糖尿病性黃斑水腫;眼底激光;抗血管內皮生長因子;黃斑視網膜

[中圖分類號] R774.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0149-03

Effect of fundus laser combined with anti-vascular endothelial growth factor drug in treatment of diabetic macular edema

YIN Qiao

Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College， Shangrao ? 334000， China

[Abstract] Objective To study the effect of fundus laser combined with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） therapy on intraocular pressure and macular retinal thickness in patients with diabetic macular edema （DME）. Methods A total of 100 patients with DME in our hospital from November 2016 to December 2018 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， 50 cases in each group. The control group underwent fundus laser， and observation group was treated with anti-VEGF drug based on control group. The clinical efficacy and complications were compared between two groups. The best corrected visual acuity， intraocular pressure and macular retina in two groups were observed. Results The total effective rate and best corrected visual acuity in observation group were higher than those in control group， while the intraocular pressure and macular retinal central thickness in observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion Fundus laser combined with anti-VEGF drug in the treatment of DME is effective and safe， it has positive effect on intraocular pressure level and macular retinal thickness， and it can promote prognosis.

[Key words] Diabetic macular edema; Fundus laser; Anti-vascular endothelial growth factor; Macular retina

隨著生活水平的提高及人口老齡化的加重，糖尿病性視網膜病變的發病率逐年上升，作為四大致盲原因之一，糖尿病黃斑水腫（DME）對患者生存質量及日常生活有嚴重影響[1-2]。DME發病誘因主要為玻璃體后脫離、糖尿病、妊娠及白內障手術。激光、手術及藥物治療效果較為明顯，但由于DME發病機制及臨床變化均較為復雜，導致較高復發率[3]。近年來臨床研究發現，使用抗血管內皮生長因子（VEGF）生物抑制劑能有效治療黃斑水腫[4]。本研究采用眼底激光聯合抗VEGF治療DME，以探討該治療方案對患者眼壓水平及黃斑視網膜厚度的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月～2018年12月我院收治的100例DME患者，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。本研究經過我院醫學倫理委員會同意后開展。觀察組中，男29例，女21例;年齡46～75歲，平均（58.36±5.25）歲;糖尿病病程4～15年，平均（8.25±3.31）年;1型糖尿病8例，2型糖尿病42例。對照組中，男28例，女22例;年齡44～76歲，平均（59.17±5.59）歲;糖尿病病程5～15年，平均（8.66±3.13）年;1型糖尿病7例，2型糖尿病43例。兩組的性別、年齡、糖尿病病程及糖尿病分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①診斷標準參照2014年中華醫學會眼科學分會發表的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[5]中的相關標準，并經檢查后符合美國早期治療糖尿病性視網膜病變研究小組定義的黃斑水腫，即患者具備硬性滲出、視網膜水腫增厚且至少有1個視盤直徑;②患者對本研究所用藥物無過敏史;③未患有其他代謝性疾病;④未合并青光眼、視網膜靜脈阻塞等其他眼部疾病;⑤患者及家屬了解本研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等器官嚴重障礙性疾病;②有白內障手術史患者;③嚴重精神疾病或語言障礙患者;④治療依從性較差患者。

1.3方法

1.3.1基礎治療 ?全部患者均給予熒光血管造影檢查、視力及眼壓矯正等常規診療手段，并根據患者糖尿病嚴重程度選擇適量胰島素控制血糖水平，在此基礎上兩組分別治療。

1.3.2對照組 ?單純給予眼底激光治療，方法：激光術前30 min充分散瞳，藥物選用復方托品卡胺（沈陽興齊眼藥股份有限公司，生產批號：20161002），使用劑量由主治醫師根據患者散瞳情況調整。術前15 min進行結膜麻醉，藥物選用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（蘇州工業園區天龍制藥有限公司，生產批號：20161101），麻醉生效后，使用半導體激光機激光治療，局灶性DME患者行局灶光凝，將功率設置為90～120 mW，光斑直徑調整為50～100 μm，曝光時間控制為0.15 s，當微血管瘤發暗或發白初期停止。彌漫型DME患者行黃斑格柵光凝術，將功率設置為50～100 mW，光斑直徑調整為50～100 μm，曝光時間控制為0.1 s，C形光凝位置控制在距黃斑50 μm以外并在間隔為2個光斑距離時停止。術后對患者定期復查，并對仍有滲漏情況發生者再次光凝。

1.3.3觀察組 ?在對照組基礎上用抗VEGF藥物聯合治療，方法：術前3 d使用左氧氟沙星滴眼液（河北創健藥業有限公司，生產批號：20161101），點術眼：4次/d;術前15 min麻醉后使用生理鹽水（江西科倫藥業有限公司，生產批號：20161002）及聚維酮碘溶液[山西諾成制藥有限公司，衛生許可證：（晉）衛消證字（2018）第0001號，生產批號：20160901]清洗結膜，并在顳下方離角鞏緣3.5～4.0 mm處注入0.05 ml康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，生產批號：20161101），注射時深度選擇1 cm，并將針頭與眼球壁保持垂直狀態，通過瞳孔區觀察針頭是否成功進入比例體腔內，術后繼續用左氧氟沙星滴眼液1周。

1.4觀察指標及評價標準

①臨床療效標準參照《中國糖尿病外科治療專家指導意見（2010）》[6]中相關內容：治療后，患者黃斑熒光素滲漏、水腫等癥狀完全消失，VEGF恢復至正常水平，且觀察3個月內未復發為顯效;治療后患者黃斑熒光素滲漏、水腫等癥狀明顯好轉，VEGF及白介素-6（IL-6）等相關因子水平顯著改善，且3個月內未復發為有效;治療后，患者滲漏及水腫等臨床癥狀無改善或病情加重為無效。總有效=顯效+有效。②分別于治療前、治療3個月后，使用眼科光學相干斷層掃描儀[德國海德堡科技有限公司，藥監械（準）字2012第2220359號]測定兩組最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網膜中心厚度。③并發癥：記錄并比較兩組治療后3個月并發癥發生情況，包括球結膜下出血、青光眼、白內障、眼壓增高。

1.5統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網膜中心厚度的比較

兩組治療前最佳矯正視力、眼壓水平、黃斑視網膜中心厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組治療3個月后的最佳矯正視力高于治療前，黃斑視網膜中心厚度低于治療前（P<0.05）;觀察組治療3個月后最佳矯正視力高于治療前，眼壓水平、黃斑視網膜中心厚度低于治療前（P<0.05）;治療后3個月，觀察組最佳矯正視力高于對照組，眼壓水平及黃斑視網膜中心厚度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥總發生率的比較

觀察組并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

DME是糖尿病并發癥常見表現形式，其發生時間可能在糖尿病程中任意時段，目前臨床研究尚未明確其發病機制，因此DME的治療存在一定難度，多種治療方式均能暫時控制病情，但較高的復發率易消磨患者治療積極性，較大程度影響患者預后[7-8]。DME主要是視網膜病變，機體發生基底膜增厚、內皮細胞增生，從而刺激血小板聚集，引發出血及滲漏，最終形成黃斑水腫[9]。發病后，若患者不能及時得到醫治，病情長期發展最終可能致盲，及時有效的治療方式對DME患者健康及日常生活尤為重要。

激光治療法是傳統治療眼科疾病的手段，通過使用光凝直接作用于滲漏部位，以減少微血管瘤、降低毛細血管滲漏，改善黃斑部位缺氧狀況，消除水腫，達到治療效果。其治療機制主要使用光凝抑制毛細血管通透性，從而封閉滲漏，此外激光能有效刺激新細胞替代失活上皮細胞，顯著改善缺氧環境，利于水腫消除[10-11]。但糖尿病患者長期處于高糖狀態下，刺激機體內誘導蛋白酶活化，并因此使VEGF形成加速，且臨床研究顯示VEGF與黃斑水腫形成有較高相關性。高糖狀態亦會導致NOS失活，并抑制其生成速率，影響視網膜血液流變，增加內皮細胞凋亡，形成缺氧環境，可誘發黃斑水腫。此外，IL-6是多功能炎性細胞因子之一，有增加細胞通透性及刺激內皮細胞增生作用[12]。因此對DME患者給予綜合治療，本研究用眼底激光聯合抗VEGF藥物治療DME，研究結果顯示，觀察組治療總有效率、最佳矯正視力高于對照組，眼壓水平及黃斑視網膜中心厚度低于對照組（P<0.05），并發癥總發生率差異無統計學意義（P>0.05）。提示眼底激光聯合抗VEGF治療安全且能顯著提升臨床療效，有效改善患者眼壓水平及黃斑視網膜厚度。康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，具有較好的抗VEGF活性。其藥理作用主要為抑制病理性血管生成從而調節血管及視網膜通透性，起到消除水腫效果[13-14]。VEGF是一種血管生成誘導因子，其水平升高對病理性及生理性血管生成均具有促進作用，康柏西普通過競爭性與VEGF結合，降低VEGF家族受體活性，達到抑制內皮細胞增殖的治療目的[15]。

綜上所述，使用眼底激光聯合抗VEGF方式治療DME，可顯著提升臨床療效且治療安全，對眼壓水平及黃斑視網膜厚度改善具有積極影響，利于預后。

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（收稿日期：2019-05-24 ?本文編輯：崔建中）