子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠安全性和活產率的影響

劉玲 周娜 王歡

[摘要]目的 探討子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠安全性和活產率的影響，為臨床實踐提供指導。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院生殖門診接受凍融胚胎移植的4679個周期的臨床資料，根據子宮內膜厚度將其分為A組（子宮內膜厚度<7 mm，743個周期）與B組（子宮內膜厚度≥7 mm，3936個周期）。按照移植胚胎類型將A組分為D3A組和D5A組，B組分為D3B組和D5B組。D3A組：子宮內膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎，41個周期;D5A組：內膜厚度<7 mm，移植囊胚，702個周期;D3B組：內膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎，246個周期;D5B組：內膜厚度≥7 mm，移植囊胚，3690個周期。比較各組的移植胚胎數、臨床妊娠率、種植率、流產率、異位妊娠率、活產率、早產率、低出生體重兒發生率、巨大兒發生率及圍生兒死亡率。結果 A組的種植率、臨床妊娠率、活產率均低于B組，流產率、低出生體重兒發生率、巨大兒發生率、圍生兒死亡率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。D3A組的臨床妊娠率和活產率均低于D3B組，早產率和圍生兒死亡率均高于D3B組，差異有統計學意義（P<0.05）。D5A組的種植率、臨床妊娠率和活產率均低于D5B組，流產率、低出生體重兒發生率、巨大兒發生率、圍生兒死亡率均高于D5B組，差異有統計學意義（P<0.05）。D3A組的種植率、臨床妊娠率和活產率均低于D5A組，移植胚胎數、流產率、早產率、圍生兒死亡率均高于D5A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 凍胚移植周期中，囊胚移植的結局更佳。薄型子宮內膜（<7 mm）患者移植后妊娠率、種植率和活產率低，同時孕產期和圍生兒并發癥高，但該類患者可以選擇囊胚移植以提高種植率、臨床妊娠率、活產率。

[關鍵詞]卵裂期胚胎移植;囊胚期胚胎移植;妊娠結局;活產率

[中圖分類號] R714.8 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0133-05

[Abstract] Objective To explore the effect of endometrial thickness on pregnancy safety and live birth rate of embryo transfer during freeze-thaw cleavage and blastocyst stage， so as to provide guidance for clinical practice. Methods The clinical data of 4679 cycles received frozen-thaw embryo transfer in reproductive clinic of our hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into group A （endometrial thickness <7 mm， 743 cycles） and group B （endometrial thickness ≥7 mm， 3936 cycles） based on endometrial thickness. According to the types of embryo transfer， the group A was divided into D3A group and D5A group， and the group B was divided into D3B group and D5B group. D3A group： endometrial thickness <7 mm， cleavage stage embryos transfer， 41 cycles; D5A group： endometrial thickness <7 mm， blastocyst transfer， 702 cycles; D3B group： endometrial thickness ≥7 mm， cleavage stage embryos transfer， 246 cycles; D5B group： endometrial thickness ≥7 mm， blastocysts transfer， 3690 cycles. The number of transferred embryos， clinical pregnancy rate， implantation rate， miscarriage rate， ectopic pregnancy rate， live birth rate， preterm birth rate， incidence of low birth weight infants， incidence of gigantic infants and perinatal mortality were compared in each group. Results The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate of group A were lower than those of group B， the miscarriage rate， the incidence of low birth weight infants， the incidence of gigantic infants， and the perinatal mortality were higher than those of group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The clinical pregnancy rate and live birth rate of the D3A group were lower than those of the D3B group， the preterm birth rate and perinatal mortality were higher than those of the D3B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate in the D5A group were lower than those in the D5B group， the miscarriage rate， the incidence of low birth weight infants， the incidence of gigantic infants， and the perinatal mortality were higher than those in the D5B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， and live birth rate in the D3A group were lower than those in the D5A group， the number of transferred embryos， abortion rate， preterm birth rate， and perinatal mortality were higher than those in the D5A group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The pregnancy outcomes of blastocyst transfer are better during frozen-embryo. The rate of pregnancy， implantation rate and live birth rate of thin endometrium transfer are low， while the complications are higher during pregnancy and perinatal period. For patients with thin endometrium （<7 mm）， blastocyst transfer can be selected to increase the implantation rate， clinical pregnancy rate and live birth rate.

[Key words] Cleavage embryo transfer; Blastocyst embryo transfer; Pregnancy outcome; Live birth rate

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術發展已30余年，優質的胚胎和合適的子宮內膜厚度是助孕成功的關鍵因素[1-2]。薄型子宮內膜會降低臨床妊娠率和活產率，但是對于薄型內膜的定義，尚無統一標準，主要集中在7～9 mm[3]。子宮內膜厚度對輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的成功率是否有影響存在爭議，有研究表明一定的子宮內膜厚度可獲得更高的妊娠率[4]，而另一些研究表明子宮內膜厚度與妊娠率之間無明顯相關性[5-7]。基于以上爭議，本研究回顧性分析了在我院行凍胚移植周期的臨床資料，比較正常內膜和薄型內膜（<7 mm）移植卵裂期胚胎和囊胚的妊娠結局，以進一步明確子宮內膜厚度與IVF妊娠結局之間是否存在相關性，為臨床實踐提供指導，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院生殖門診接受凍融胚胎移植的4679個周期的臨床資料，根據子宮內膜厚度將其分為A組（子宮內膜厚度 <7 mm，743個周期）與B組（子宮內膜厚度≥7 mm，3936個周期）。按照移植胚胎類型將A組分為D3A組和D5A組，B組分為D3B組和D5B組。D3A組：子宮內膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎，41個周期;D5A組：內膜厚度<7 mm，移植囊胚，702個周期;D3B組：內膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎，246個周期;D5B組：內膜厚度≥7 mm，移植囊胚，3690個周期。

納入標準：年齡≤35歲，因輸卵管、盆腔因素或男方因素導致不孕的患者。排除標準：行胚胎植入前遺傳學診斷和篩查（PGD/PGS）、接受贈卵、行體外成熟培養（in vitro maturation，IVM）、病例資料不全的患者。各組的年齡、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1控制性超排卵 ?根據患者情況選擇相應的超排方案，取卵后常規行新鮮周期移植，簽署知情同意書后，將剩余胚胎進行玻璃化冷凍?；颊吒鶕闆r直接凍存卵裂期胚胎或全部行囊胚培養后再冷凍，擇期行凍胚復蘇移植（FET）。

1.2.2胚胎冷凍 ?凍存胚胎全部采用玻璃化冷凍，復蘇后胚胎采用激光輔助孵化。

1.2.3內膜準備 ?排卵正常患者一般選擇自然周期移植，排卵異?；虮⌒蛢饶せ颊邉t采用激素替代周期，戊酸雌二醇（德國拜耳公司，生產批號：189A）或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（荷蘭雅培公司，生產批號：347070）4～10 mg，內膜厚度達標后使用黃體酮（中國浙江仙居制藥有限公司，生產批號：140705）60 mg/d轉化內膜。

1.3觀察指標及評價標準

胚胎移植術后14 d測血人絨毛膜促性腺激素（HCG），血HCG>5 U/L者為陽性。移植后28～30 d行彩超檢查，確診有無臨床妊娠，電話隨訪（2015年1月～2017年5月）孕產科結局（包括臨床妊娠、種植、流產、異位妊娠、活產、早產、低出生體重兒、巨大兒及圍生兒死亡率），判斷標準如下。

胚胎種植率：孕囊數/移植胚胎數;

臨床妊娠率：臨床妊娠（移植后28～30 d B超下見孕囊）周期數/移植周期數;

活產率：活產周期數/移植周期數;

流產率：流產（妊娠不足28周、胎兒體重不足1000 g而終止者）周期數/臨床妊娠周期數;

異位妊娠率：異位妊娠（超聲檢查宮外可見孕囊和/或原始心管搏動和/或孕囊破裂，經開腹或腹腔鏡術后病理檢查確診，包括宮內外同時妊娠）周期數/臨床妊娠周期數;

早產率：早產（指妊娠滿28周至不足37周間分娩者）周期數/臨床妊娠周期數;

圍生兒死亡率：圍生期（自妊娠28周至生后7 d）死亡胎兒數/總妊娠胎兒數;

低出生體重兒發生率：低出生體重兒（指出生時體重<2500 g）數/總出生胎兒數;

巨大兒發生率：巨大兒（指出生時體重>4000 g）數/總出生胎兒數。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 A組與B組臨床結局的比較

A組的種植率、臨床妊娠率、活產率均低于B組，流產率、低出生體重兒發生率、巨大兒發生率、圍生兒死亡率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的其余各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2各亞組臨床結局的比較

D3A組的臨床妊娠率和活產率均低于D3B組，早產率和圍生兒死亡率均高于D3B組，差異有統計學意義（P<0.05）;D3A組與D3B其余各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D5A組的種植率、臨床妊娠率和活產率均低于D5B組，流產率、低出生體重兒發生率、巨大兒發生率、圍生兒死亡率均高于D5B組，差異有統計學意義（P<0.05）;D5A組與D5B組其余各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

D3A組的種植率、臨床妊娠率和活產率均低于D5A組，移植胚胎數、流產率、早產率、圍生兒死亡率均高于D5A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著ART的不斷發展，如何提高助孕成功率和活產率是目前研究的熱點。ART的成功取決于胚胎質量和子宮內膜容受性及兩者的相互作用。

3.1子宮內膜容受性對妊娠結局的影響

子宮內膜容受性是指內膜處于一種允許胚胎著床的狀態，是保證孕卵著床和胎兒發育的重要環節。子宮內膜受激素調控，在雌、孕激素作用下，其厚度發生周期性變化，該變化反映了子宮內膜的功能狀態，對預測胚胎著床和妊娠結局有一定的臨床意義[8]。因此，子宮內膜厚度間接反映了子宮內膜的功能狀態，可在一定程度上預測子宮內膜容受性[9-10]，在臨床上被廣泛應用。在ART中薄型子宮內膜的發生率約為2.4%[11]，其定義迄今尚未達成共識。目前臨床對薄型子宮內膜的定義是指在黃體中期子宮內膜厚度<7 mm[12-13]，其病因尚不明確，可能繼發于各種原因的內膜損傷，也可能為原發性。子宮內膜厚度與ART的結局是否有相關性目前還存在爭議，有研究認為隨著子宮內膜厚度的增加，胚胎種植率和妊娠率有升高趨勢[14];另有研究認為子宮內膜過薄/過厚均不利于胚胎著床，但是過薄/過厚的定義不一[15];亦有研究報道認為子宮內膜厚度與ART妊娠結局沒有明顯關系[16]。本研究中薄型內膜組（A組）的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率均低于內膜正常組（B組），同時薄型內膜組（A組）組的流產率、低出生體重發生率、巨大兒發生率、圍生兒死亡率等孕產期并發癥發生率高于內膜正常組（B組），差異有統計學意義（P<0.05）。為了排除胚胎質量的影響，將A組和B組進行亞組分析，在移植胚胎類型相同的情況下，得到的結論是一致的。本研究結果提示，薄型子宮內膜不僅影響胚胎著床，降低助孕成功率，同時其流產率和孕產期并發癥明顯增高。原因可能與子宮內膜容受性降低或內膜本身存在缺陷，影響胚胎著床或發育所致。因此，本研究結果提示薄型子宮內膜對ART結局存在明顯的影響。

3.2胚胎質量對妊娠結局的影響

隨著胚胎體外培養系統的不斷完善，囊胚序貫培養技術和玻璃化冷凍技術的不斷成熟，臨床上將胚胎在體外培養至囊胚期，使發育潛能較好的胚胎實現自我篩選，使得篩選后的胚胎具有更好的發育潛能。同時，囊胚培養延長了體外培養時間，增加了胚胎與內膜的同步性，更有利于胚胎種植[17]。因此，與移植卵裂期胚胎相比，囊胚移植通過優化胚胎可以提高種植率、妊娠率和活產率。本研究結果也顯示，在薄型內膜組中，囊胚移植在移植胚胎數更少的情況下，其種植率、臨床妊娠率和活產率仍高于卵裂期胚胎，同時其流產率、早產率和圍生兒死亡率也低于卵裂期移植，差異有統計學意義（P<0.05）?？赡茉蚴悄遗咭浦惨浦驳呐咛瞪?、內膜同步性好，其流產率和多胎率低，進而早產率和圍生兒死亡率也低。提示對于薄型內膜的患者來說，可以通過選擇移植囊胚來提高助孕成功率，同時也降低了早期的胚胎丟失率和胎兒并發癥發生率。

綜上所述，對于凍融胚胎移植的患者，盡可能采用各種方法使內膜達到7 mm以上時才移植。如果使用大劑量的雌激素或雌激素聯合其他治療方法[18-19]，包括添加生長激素、低劑量的阿司匹林、西地那非、生育酚或采用子宮內膜刺激或宮腔灌注的方法或內膜干細胞治療后，薄型內膜患者，其子宮內膜厚度仍難以達到滿意水平，可以選擇囊胚移植以提高種植率和活產率，降低流產率、早產率和圍生兒死亡率。

[參考文獻]

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[2]趙靜，黃國寧，孫海翔，等.輔助生殖技術中異常子宮內膜診療的中國專家共識[J].生殖醫學雜志，2018，27（11）：1057-1064.

[3]Ma NZ，Chen L，Dai W，et al.Influence of endometrial thickness on treatment outcomes following in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection[J].Reprod Biol Endocrinol，2017，15（1）：5.

[4]焦嬌，張云山，邵小光，等.hCG日子宮內膜厚度與體外受精-胚胎移植妊娠結局多中心回顧性研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2019，35（3）：321-324.

[5]Zhao J，Zhang Q，Li YP，et al.The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles[J].Reprod Biol Endocrinol，2012，10：100.

[6]Zhang T，Li Z，Ren X，et al.Endometrial thickness as a predictor of the reproductive outcomes in fresh and frozen embryo transfer cycles：A retrospective cohort study of 1512 IVF cycles with morphologically good-quality blastocyst[J].Medicine（Baltimore），2018，97（4）：e9689.