中醫外治法在危急重癥中應用的研究進展

涂玉鳳 趙鋒利

[摘要]危急重癥起病急驟、病情變化快，臨床致殘率高、死亡率高。目前西醫治療多以臟器支持治療為主，缺乏特異性。中醫外治法種類繁多，方法多樣，療效顯著。本文基于文獻的檢索和查閱，對重癥醫學科常見危重疾病的相關中醫外治法進行總結，以期為中醫外治法在危急重癥的臨床應用提供更多的思路與方法。

[關鍵詞]中醫外治法;危急重癥;綜述

[中圖分類號] R244 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0022-04

[Abstract] The critical and severe cases are acute， the condition changes rapidly， the clinical disability rate is high， and the mortality rate is high. At present， western medicine treatment is mainly organ support treatment， lack of specificity. There are many kinds of external treatment methods in traditional Chinese medicine. Based on the literature search and reference， this paper summarizes the external treatment methods of Chinese medicine related to the common critical diseases in the department of critical medicine， in order to provide more ideas and methods for the clinical application of external treatment methods of Chinese medicine in critical and severe diseases.

[Key words] External treatment of traditional Chinese medicine; Critical and severe diseases; Review

重癥醫學科的危重癥患者多伴有臟器功能衰竭，主要包括腦功能衰竭、循環功能衰竭、呼吸衰竭、胃腸功能衰竭、肝衰竭及腎衰竭等，兩個以上的臟器衰竭稱為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。MOF病程較長，病情復雜，治療難度大，病死率高，預后差。西醫治療多以臟器支持治療為主，臨床療效有限，且存在一定毒副作用，減弱內環境穩態自身調節的能力，進一步加重病情。中醫外治法則是以整體觀念和辨證論治思想為指導，通過穴位外敷、中藥灌腸、針刺療法、穴位注射等方法發揮其疏通經絡、調和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，調整臟腑陰陽平衡治療疾病。近年來，中醫外治法已逐漸受到危重癥醫務工作者的重視，其治療危重癥療效顯著。本文就近年有關中醫外治法在急性胃腸損傷、重癥胰腺炎、肝性腦病、重癥肺炎、急慢性心力衰竭等重癥醫學科常見危重疾病應用的相關研究，綜述如下。

1中醫外治法概述

中醫外治法是指運用特定的手段對人體相應的體表位置及特定部位進行不同程度的刺激，以調整機體功能，恢復生理狀態，祛除疾病的方法。外治法包括外敷、熨、熏蒸、吸入、浸浴、膏摩、鼻、塞、薄貼、針灸等內容。“內病外治”是中醫治療疾病的傳統方式，吳機師在《理渝駢文》中指出：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，其效果相似”[1]，強調了內治與外治原理的一致性，并指出外用與內服有“殊途同歸之妙”。中醫外治法較現代醫學方法更加豐富，具有操作簡單、運用方便、作用迅速、療效顯著、副作用少、能直接觀察、隨時掌握等多種優點，可廣泛用于治療內臟病證甚至是危急重癥。

2中醫外治法在重癥醫學科常見病中的應用

2.1急性胃腸損傷

2.2.1穴位貼敷 ?王飛等[2]用芒硝貼敷臍對改善危重病患者胃腸功能的療效研究顯示，治療組的腹脹緩解時間、腸內營養開始時間均明顯短于對照組，急性胃腸損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分較對照組明顯降低。劉暢等[3]應用消脹貼貼敷神闕穴治療危重癥胃腸功能障礙療效確切，有效緩解腹脹，改善胃腸功能，減少呼吸機使用時間。梁靜等[4]將桂枝、吳茱萸、細辛等藥制作成藥膏，置于神闕穴上貼敷，治療后腸內營養耐受率提高近40%，能有效改善預后。

2.2.2中藥保留灌腸 ?周代旺[5]用大承氣湯保留灌腸配合針刺療法治療危重癥患者胃腸功能障礙，結果顯示，該方法可有效改善危重癥患者的胃腸功能，且能有效降低血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C-反應蛋白等炎癥指標，減輕機體炎癥反應。張麗英[6]觀察發現，生大黃粉煎劑保留灌腸可明顯縮短患者初次排便及重癥監護室（ICU）住院時間，有效改善胃腸功能障礙。

2.2.3針刺治療 ?虞意華等[7]研究顯示，針灸能有效地改善老年膿毒癥患者的胃腸道臨床癥狀，顯著減少胃潴留及腹腔內壓力水平，增加血清胃動素水平，降低胃泌素水平、APACHEⅡ評分及多臟器功能障礙病情嚴重程度評分，考慮可能與針刺調節胃腸激素水平有關。郁慧杰等[8]選用雙側足三里、上巨虛、合谷、曲池穴接電針治療危重患者胃腸功能障礙，發現電針組患者嘔吐、腹脹、胃潴留的發生明顯減少，外周血淋巴細胞計數較常規組明顯增多，CD4+和CD4+/CD8+比值明顯升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和補體3濃度明顯升高，有效改善危重癥患者的多項免疫指標。張詩元[9]在西醫的基礎上加用電針治療，結果顯示，電針刺激可明顯改善危重癥患者的胃腸道消化功能，增加腸內營養喂養量，降低腹內壓，有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

2.2重癥胰腺炎

2.2.1中藥外敷 ?臨床研究[10]顯示，芒硝外腹部熱敷可明顯縮短重癥急性胰腺炎（severe pancreatitis，SAP）患者腹痛、腹脹緩解時間，降低并發癥的發生率。林麗君等[11]研究顯示，吳茱萸+芒硝外敷輔助干預可明顯降低SAP患者的IL-6、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1、谷丙轉氨酶、總膽紅素、D-乳酸、DAO、內毒素含量，有效減輕全身炎性反應，保護靶器官功能。

2.2.2中藥保留灌腸 ?彭艷等[12]研究顯示，大黃能有效抑制SAP患者炎癥因子血清高遷移率族蛋白B1、降鈣素原、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達，降低急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分，并改善SAP患者的癥狀和轉歸。陳愛華[13]在常規治療基礎上加用清胰湯灌腸治療重癥胰腺炎，結果顯示，清胰通腑湯保留灌腸能顯著降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等急性胰腺炎特異性指標，同時能有效降低白細胞、TNF-α、IL-6水平，減輕機體炎癥反應。劉炳煒等[14]研究發現柴芍承氣湯灌腸輔助治療SAP合并腹腔間隔室綜合征患者能有效促進胃腸功能恢復，降低腹內壓，其作用機制可能與清除血清炎癥細胞因子有關。

2.3肝性腦病

2.3.1中藥保留灌腸 ?肖志剛[15]研究顯示，大黃煎劑灌腸可顯著降低肝性腦病患者的血氨、內毒素及TNF-α水平，并可緩解患者的精神神經癥狀，治療效果顯著優于乳果糖和白醋灌腸組（P<0.05）。問莉娜等[16]在常規西醫的基礎上加用促醒湯保留灌腸治療肝性腦病，結果顯示，治療組撲翼樣震顫消失時間以及蘇醒時間均明顯短于對照組（P<0.05）;與治療前比較，兩組治療后3、5、7 d患者的血氨水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組優于對照組（P<0.05）。

2.3.2針刺治療 ?蘇會玲等[17-18]用針灸治療肝性腦病，臨床研究顯示，針刺十三鬼穴作為輔助療法能顯著降低肝性腦病患者的血氨、內毒素、TNF-α等水平，明顯改善肝性腦病患者的腦電圖，增強基礎治療對肝性腦病的治療效果。蘇會玲等[17]研究顯示針刺十三鬼穴能夠降低患者血氨水平，抑制β-內啡肽的合成和釋放，減輕患者腦水腫，改善腦功能，促進患者神智恢復。

2.4重癥肺炎的針刺治療

王碩等[19]探討大腸經原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果，結果顯示，治療組患者的血清TNF-α、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-8低于對照組，血清白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、CD4+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值高于對照組（P<0.05），血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉移酶高于對照組，提示合谷穴聯合曲池穴電針治療能減輕肺炎所致膿毒癥患者的炎性反應，改善免疫功能，其作用機制可能與刺激迷走神經而激活膽堿能抗炎通路及升高血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉移酶水平有關。劉克琴等[20]用針刺足三里聯合大承氣湯灌腸治療重癥肺炎，較單純西藥相比，明顯改善患者的中醫證候評分，縮短機械通氣時間和抗生素療程。

2.5急慢性心力衰竭

2.5.1穴位貼敷 ?趙立君等[21]發現，強心貼穴位貼敷治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）可改善患者臨床癥狀及左室射血分數，提高患者的心功能。黃薇等[22]研究顯示，蔥白穴位貼敷聯合西醫治療可顯著降低CHF患者血清氨基末端腦鈉肽（amino-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，緩解心力衰竭發作，改善心臟功能，提高患者的生活質量。趙晴等[23]觀察三子強心貼穴位貼敷聯合西藥治療CHF，結果顯示，在提高臨床療效、改善生活質量和6 min步行距離、增加左心室射血分數等方面均顯著優于單純西藥對照組。

2.5.2穴位注射 ?馬文苑等[24]觀察發現，參附注射液穴位注射足三里和陰陵泉可明顯改善CHF患者的心功能分級，降低NT-proBNP水平，增加6 min步行距離。方居正等[25]采用常規治療聯合參附注射液內關穴注射，結果顯示，能顯著降低CHF患者的細胞間黏附因子-1水平，提高左心室射血分數。謝燕萍等[26]臨床研究顯示，黃芪注射液足三里穴位注射聯合西藥能明顯改善CHF患者心臟每搏輸出量、左心室舒張末期內徑、左室射血分數，有效改善心功能。

2.5.3針刺治療 ?肖秋生等[27]通過脈搏指數連續心輸出量監測技術觀察針刺對急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者的影響，結果顯示，針刺治療組較常規治療組的心臟指數、每博輸出指數、左心做功指數升高更為明顯（P<0.05），ICU住院時間明顯縮短（P<0.05），再次住院率及28 d病死率均低于對照組（P<0.05），提示西醫聯合針刺治療可增強AHF患者的心功能，提高治療效果，改善預后。鄭曉峰等[28]將AHF患者分為常規治療組（A組）、無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）組（B組）和NPPV+針刺療法組（C組），臨床研究顯示，A、B、C組治療后的動脈血二氧化碳分壓均較治療前降低，動脈血氧分壓較治療前升高，且以C組的改善程度更顯著（P<0.05）;三組治療后的NT-pro-BNP水平與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），但以C組下降最明顯。A、B、C組的總有效率分別為62.07%、68.97%及93.10%。

3小結與展望

綜上所述，中醫外治法應用于治療危急重癥取得了良好的臨床療效。中醫外治有助于危重患者恢復正氣，緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應，改善臟腑功能，延緩病情惡化，縮短ICU住院時間，可作為治療危重癥的主要輔助方式之一。但目前中醫外治法在治療重癥醫學科危重癥的臨床應用和作用機制還存在很多問題：①中醫外治法治療在重癥醫學科的規范操作和療效評價無明確的統一標準;②對中醫外治法的安全評價分析較少，不良反應監測及預防措施不完善;③對中醫外治法作用機制的研究相對樣本較少，整體質量不高，還需要更多高質量研究試驗來證實和發展;④中醫外治法對臟器保護作用機制的研究尚不完善，仍需進一步探討，以便更好地應用于危急重癥及其他疾病的臨床治療中。

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（收稿日期：2019-05-17 ?本文編輯：劉克明）