阿替普酶治療急性腦梗死患者出血不良反應(yīng)的危險因素分析

曾瀛

[摘要]目的 探討阿替普酶（rt-PA）治療急性腦梗死（ACI）患者出血不良反應(yīng)的危險因素。方法 選取2016年1月～2019年1月我院收治的90例ACI患者作為研究對象，按照治療方法的不同將其分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組采用常規(guī)治療，觀察組采用rt-PA溶栓治療。比較兩組的出血不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療前及治療7 d后的神經(jīng)缺損程度以及綜合能力預(yù)后良好情況，并對觀察組出血不良反應(yīng)的危險因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果 觀察組的出血不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的綜合能力預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析結(jié)果提示，觀察組發(fā)生出血的患者中，既往房顫病史發(fā)生率、溶栓前血糖濃度以及溶栓前NIHSS評分高于未發(fā)生出血患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生出血和未發(fā)生出血的患者中性別、年齡、吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、梗死部位、溶栓前血壓以及rt-PA劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析結(jié)果提示，溶栓前血糖濃度（β=0.423，OR=1.629，95%CI=1.250～2.251）和溶栓前NIHSS評分（β=0.715，OR=1.541，95%CI=1.147～2.149）是rt-PA靜脈溶栓治療患者發(fā)生出血不良反應(yīng)的危險因素（P<0.05）。結(jié)論 rt-PA靜脈溶栓治療的ACI患者出血不良反應(yīng)總發(fā)生率高，溶栓前血糖濃度和溶栓前NIHSS評分是影響溶栓后發(fā)生出血不良反應(yīng)的危險因素。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死;阿替普酶;出血;不良反應(yīng);相關(guān)因素

[中圖分類號] R973 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0042-04

Risk factors analysis of hemorrhage adverse reaction in patients with acute cerebral infarction treated by Altiplase

ZENG Ying

Department of Neurology， Yichun People′s Hospital， Jiangxi Province， Yichun ? 336000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of hemorrhage adverse reaction in patients with acute cerebral infarction （ACI） treated by Altiplase （rt-PA）. Methods Ninety ACI patients admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the research objects. According to the different treatment methods， they were divided into the control group （45 cases） and the observation group （45 cases）. The control group treated with routine therapy， while the observation group treated with rt-PA thrombolytic therapy. The incidence of hemorrhage adverse events in the two groups， the degree of neurological deficit before treatment and 7 days after treatment， and the comprehensive ability good prognosis were compared. The risk factors of adverse reactions in the observation group were analyzed by single factor and multivariate factors. Results The total incidence of hemorrhage adverse events in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the degree of neurological deficit between the two groups （P>0.05）. After treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The comprehensive good prognosis of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Univariate analysis showed that the patients with bleeding in the observation group had a previous history of atrial fibrillation， blood glucose concentration before thrombolysis， and NIHSS score before thrombolysis， which were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in sex， age， smoking， history of hypertension， history of diabetes， history of stroke， location of infarction， blood pressure before thrombolysis and dose of atexin in patients with and without hemorrhage in the observation group （P>0.05）. The results of multivariate analysis showed that blood glucose concentration （β=0.423， OR=1.629， 95%CI=1.250-2.251） and pre-thrombus NIHSS score （β=0.715， OR=1.541， 95%CI=1.147-2.149） were the risk factors for hemorrhage adverse reactions in patients with rt-PA intravenous thrombus therapy （P<0.05）. Conclusion The total incidence of hemorrhage adverse events in ACI patients treated with rt-PA intravenous thrombolysis is high. Pre-thrombolysis blood glucose concentration and pre-thrombolysis NIHSS score are independent risk factors for adverse bleeding after thrombolysis.

[Key words] Acute cerebral infarction; Altiplase; Hemorrhage; Adverse reactions; Related factors

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的腦組織壞死疾病，主要由腦供血突然中斷導(dǎo)致[1]。及時恢復(fù)腦血流灌注，對缺血暗帶進(jìn)行挽救，防止血管再次閉塞是ACI患者治療的關(guān)鍵所在。阿替普酶（Arteplase，rt-PA）溶栓是臨床上公認(rèn)的ACI有效治療方法，通過激活纖溶酶原，溶解血栓。但臨床實(shí)踐顯示[2-4]，顱內(nèi)及其他部位出血是藥物溶栓治療的常見不良反應(yīng)，能顯著提升患者的病死率，對患者生命構(gòu)成威脅。ACI患者血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，血腦屏障被破壞，血流會在血管再通后增加而導(dǎo)致外滲，同時因缺血再灌注損傷導(dǎo)致局部氧化應(yīng)激反應(yīng)劇烈，促進(jìn)了出血反應(yīng)和基底膜的損傷，這是導(dǎo)致溶栓治療后出現(xiàn)出血不良反應(yīng)的主要原因。本研究選取我院收治的90例ACI患者作為研究對象，探討rt-PA治療ACI患者出血不良反應(yīng)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2019年1月我院收治的90例ACI患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組中，男20例，女25例;年齡25～81歲，平均（62.12±5.20）歲;平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.22±3.02）kg/m2;既往病史：高血壓18例，糖尿病15例，心房顫動12例。觀察組中，男21例，女24例;年齡26～81歲，平均（61.47±5.33）歲;平均BMI（23.49±2.30）kg/m2;既往病史：高血壓20例，糖尿病14例，心房顫動11例。兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、既往病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②3 h<溶栓時間窗<4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血友病、貧血等出血性疾病者;②合并自身免疫性疾病者;③臨床資料不全者;④妊娠或哺乳期者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組給予阿司匹林、脫水劑、補(bǔ)充電解質(zhì)、控壓、控糖、調(diào)脂等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予rt-PA（德國勃林格殷格翰大藥廠，生產(chǎn)批號20151218，規(guī)格50 mg/瓶，注冊證號S20110052）溶栓治療，0.9 mg/（kg·d），每分鐘靜脈推注劑量10%，剩余90%劑量在1 h內(nèi)靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的出血不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療前及治療7 d后的神經(jīng)缺損程度以及綜合能力變化情況，并對觀察組出血不良反應(yīng)的危險因素進(jìn)行單因素和多因素分析。①出血不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察顱內(nèi)、泌尿道、消化道、牙齦、咽部、鼻部等部位的出血情況。②神經(jīng)缺損程度[6]：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分評價患者治療前及治療7 d后的神經(jīng)缺損程度，評分范圍0～42分，分值越高表明患者的神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。③綜合能力[7]：采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分評價患者治療前及治療7 d后的綜合能力，該量表共包括0分（完全沒有癥狀）、1分（盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動）、2分（輕度殘障）、3分（中度殘障）、4分（重度殘障）、5分（嚴(yán)重殘障）、6分（死亡），其中mRS評分<2分為預(yù)后良好，mRS評分≥2分為預(yù)后不良。④出血不良反應(yīng)的危險因素分析：采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析ACI患者出血不良反應(yīng)的相關(guān)因素：性別、年齡、吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、梗死部位、既往房顫病史、溶栓前血糖濃度、溶栓前血壓、溶栓前NIHSS評分以及rt-PA劑量等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組的出血不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后NIHSS評分的比較

治療前，兩組的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的NIHSS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后的NIHSS評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組綜合能力預(yù)后良好率的比較

觀察組的綜合能力預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4觀察組發(fā)生出血不良反應(yīng)的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，觀察組發(fā)生出血的患者中，既往房顫病史發(fā)生率、溶栓前血糖濃度以及溶栓前NIHSS評分高于未發(fā)生出血患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生出血和未發(fā)生出血的患者中性別、年齡、吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、梗死部位、rt-PA劑量以及溶栓前血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5觀察組發(fā)生出血不良反應(yīng)的多因素logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析提示，溶栓前血糖濃度和溶栓前NIHSS評分是rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者發(fā)生出血不良反應(yīng)的獨(dú)立危險因素（P<0.05）（表5）。

3討論

臨床研究顯示[8-9]，臨床治療ACI患者的主要任務(wù)在于及時恢復(fù)腦血流灌注，挽救缺血暗帶，防止血管再次閉塞。目前，常規(guī)治療方案療效尚不理想，且易錯過最佳治療時間。溶栓治療是使ACI患者梗阻血管再通，恢復(fù)血流灌注的主要措施，對于改善患者預(yù)后具有積極作用。但長期臨床治療實(shí)踐及美國卒中學(xué)會指出[10]，靜脈溶栓治療有增加ACI患者出血不良反應(yīng)的風(fēng)險。原因在于ACI患者得血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，血腦屏障被破壞，血管再通后血流增加而導(dǎo)致外滲[11]。另一方面，因缺血再灌注損傷導(dǎo)致患者的局部氧化應(yīng)激反應(yīng)更加劇烈，促進(jìn)了出血反應(yīng)和基底膜損傷[12]。本研究結(jié)果提示，rt-PA靜脈溶栓治療的患者出血不良反應(yīng)總發(fā)生率高于常規(guī)治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步分析患者的綜合能力預(yù)后良好情況，結(jié)果提示采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者綜合能力預(yù)后良好率高于常規(guī)治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

通過NIHSS評分可客觀反映卒中患者的神經(jīng)缺損程度，分值越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[13]。本研究中，觀察組患者治療后的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示rt-PA靜脈溶栓治療對于患者的神經(jīng)缺損程度改善作用明顯。相關(guān)研究顯示[14]，ACI患者治療后出現(xiàn)出血不良反應(yīng)受多種因素的影響。本研究中多因素分析提示，觀察組溶栓前血糖濃度和溶栓前NIHSS評分是rt-PA靜脈溶栓治療患者發(fā)生出血不良反應(yīng)的危險因素（P<0.05）。高血糖是一種較為常見的影響因素，原因在于患者機(jī)體高血糖狀態(tài)下的微循環(huán)受到損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮[15]。這一結(jié)果提示了控制血糖水平在溶栓治療前的重要性。所以，ACI患者在溶栓治療前，要積極控制血糖水平，盡可能減少患者發(fā)生出血不良反應(yīng)的概率。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者出血不良反應(yīng)的總發(fā)生率高，溶栓前血糖濃度和溶栓前NIHSS評分是影響溶栓后發(fā)生出血不良反應(yīng)的危險因素。

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（收稿日期：2019-09-04 ?本文編輯：焦曌元）