消化內鏡清洗消毒滅菌的研究進展

于夢嬌 師瑞月 田艷輝

[摘要]隨著消化內鏡技術在臨床的應用及普及，消化內鏡清洗消毒滅菌的重要性日益體現。由于內鏡直接與患者的皮膚、黏膜、分泌物、體液接觸，故其被污染且處理不當時，極易使病原菌進入體內，導致醫源性感染。預防和控制消化內鏡相關感染的關鍵是規范清洗消毒滅菌，是內鏡工作者必須高度重視的問題。近年來，醫院感染在不斷改變著自身的特點，細菌耐藥菌株增多，菌種變異，消毒滅菌難度增加，因此有必要對內鏡的清洗消毒滅菌過程予以進一步的認識。本文就目前消化內鏡的清洗消毒滅菌技術方法進行綜述。

[關鍵詞]消化內鏡;清洗;消毒;滅菌;研究進展

[中圖分類號] R573 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0017-04

Research ?progress in cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes

YU Meng-jiao ? SHI Rui-yue ? TIAN Yan-hui ? TAN Qing-hong ? ZOU Zhi-yuan ? LIU Ting-ting ? CUI Wen-yi ? ZHUO Pei-lin

Department of Gastroenterology， Shenzhen People′s Hospital， ?Guangdong Province， Shenzhen ? 518020， China

[Abstract] With the clinical application and popularization of digestive endoscope technology， the importance of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes is increasingly reflected. Because of the endoscope directly contacts with the skin， mucous membrane， secretion and body fluid of the patient， it is easy to bring the pathogenic bacteria into the body and cause iatrogenic infection when it is polluted and not handled properly. Standardized cleaning， disinfection and sterilization is the key to prevent and control the infection related to digestive endoscope， which should be paid more attention to by endoscopists. In recent years， the own characteristics of hospital infection has been changing， with the increase of bacterial resistant strains， ?bacterial variation， and the difficulty of disinfection and sterilization. Therefore， it is necessary to further understand the cleaning， disinfection and sterilization process of endoscopes. In this paper， the methods of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes are reviewed.

[Key words] Digestive endoscopes; Cleaning; Disinfection; Sterilization; Research progress

消化內鏡是一種可以重復使用的診療器械，構造精細，管腔復雜，材料特殊，清洗消毒滅菌有較高的難度，如清洗消毒不規范，則可能導致消化內鏡被污染及疾病傳播[1-2]。清洗是通過物理和化學的方法將消化內鏡的有機物、無機物和微生物等污染物盡可能地降低到比較安全水平的過程，是消毒滅菌的保障;消毒是指殺死病原微生物、但不一定能殺死細菌芽孢的方法;滅菌是指把物體上所有的微生物（包括細菌芽孢在內）全部殺死的方法。隨著醫療技術的發展，消化內鏡廣泛應用于臨床，其作為侵入性的診療方法，在操作中難免會被血液、體液等污染，因此，預防和控制消化內鏡相關感染的關鍵是進行規范、正確、徹底的清洗消毒滅菌[2]。本文就目前消化內鏡的清洗消毒滅菌情況進行綜述。

1消化內鏡感染的相關情況

在消化內鏡診療操作中，有可能發生各種病原微生物的傳播，其并發的感染包括外源性感染（消化內鏡器械消毒不嚴所造成）與內源性感染（消化內鏡器械損傷黏膜，造成體內病原菌入血所致），其中內源性感染又包括被檢者的感染（主要由于消化內鏡器械清洗消毒滅菌不徹底，殘存有唾液、胃液、血液等體液及微生物等）和操作者感染（主要是操作者皮膚有傷口，或黏膜在操作時沾染了被檢者的血液、唾液及嘔吐物等）[3-4]。有研究對歐洲國家1996～2015年的1389例做過逆行胰膽管造影（ERCP）或十二指腸鏡檢查的患者調查，結果顯示32例患者因內鏡再處理的失誤而感染克隆株多重耐藥性大腸埃希菌[5]。研究顯示，十二指腸鏡消毒后的檢查合格率僅為37.0%，其中微生物污染最嚴重的是抬鉗器，檢出細菌主要包括假單胞菌屬、葡萄球菌、微球菌屬、不動桿菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬及克雷伯菌屬等，檢出致病菌包括鼠疫耶爾森菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌[6]。因消化內鏡診療而導致感染的危險因素主要包括：①任意省略清洗、消毒流程，消毒劑的濃度不合格及作用時間不足;②十二指腸抬鉗器孔道、注氣注水孔等消化內鏡的特殊腔道清洗不干凈;③消化內鏡腔道干燥不徹底;④消毒后的消化內鏡進行再次漂洗時被水污染;⑤細菌生物膜在消化內鏡腔道內形成[7-10]。這些情況顯示，清洗、消毒滅菌是確保消化內鏡感染預防和控制的關鍵環節。

2消化內鏡的清洗

消化內鏡帶菌量很高，胃鏡約為106 CFU/件，腸鏡可達109 CFU/件[11]。其管道涉及非常復雜，很難徹底刷洗內部管道的各個表面。此外，消化內鏡管道粘附有很多的人體有機分泌物，如血、黏液、組織、痰、糞便等，如果長期清洗不干凈，就可能形成生物膜，造成感染。消化內鏡的規范化清洗非常重要，及時有效的清洗能有效防止生物膜的形成，其是保證消毒質量的關鍵[12-13]。

2.1消化內鏡的清洗流程

①清洗前準備：在對消化內鏡及附件清洗前，清洗者必須穿戴防護裝置，如防護手套、眼鏡/護目鏡、口罩、圍裙/檢查服等，防止接觸感染性物質、洗滌劑等。②預處理：預處理能去除大量微生物，且可避免內腔表面的無機碎屑與有機物干燥，因此非常重要。從患者體內拔出消化內鏡且光源未被撤下前，應將外表面污物用蘸有清潔劑的濕紙巾或濕紗布擦去，然后在裝有清潔劑的容器中將內鏡前端置入，反復送水、送氣，再做10～15 s的吸引;將內鏡取下，并將防水蓋裝好，將其放入容器中并送清洗消毒室。③水洗：在清洗槽內配置清洗液，將消化內鏡放入浸泡，采用流動水進行徹底清洗，并反復擦洗鏡身，同時清洗干凈操作部;將活檢入口的閥門、吸引器和送氣送水的按鈕分別取下，使用專用的清潔毛刷清洗消化內鏡所有的孔道，并對活檢孔道和導光軟管的吸引氣管道徹底的刷洗，刷洗時必須兩頭見刷頭，并將刷頭上的污物洗凈。④酶洗：將擦干后的消化內鏡放入到酶洗槽中，使用注射器抽吸1000 ml多酶洗液，對送氣送水管道沖洗，將含酶洗液用吸引器吸入活檢孔道，同時用多酶洗液反復擦拭操作部;清洗可重復使用的消化內鏡配件，并使用超聲波震蕩儀對難以清洗的部件清洗;每清洗1條內鏡則應更換1次多酶洗液。⑤漂洗：消化內鏡經多酶洗液浸泡后，各管道應使用水槍或注射器徹底沖洗，將管道內的多酶洗液及松脫的污物徹底去除，同時對內鏡的外表面反復沖洗，操作手柄及鏡身上的酶潔液則采用消毒紗布擦拭干凈，擦拭布一用一換;為了排出管道內的水分，以免稀釋消毒液，應使用50 ml的注射器向各管道沖氣。

2.2消化內鏡清洗的注意事項

①由接受過清潔技術培訓并熟練掌握消化內鏡結構人員執行清洗工作;②使用消化內鏡后應立即對其進行清潔，防止其表面及管道內的分泌物干燥和硬化;③磨損的毛刷對清洗是無效的，受損的毛刷可能損傷內鏡腔道，刷洗時必須見刷頭，并將刷頭上的污物沖洗干凈，毛刷高水平消毒;④禁止使用非流動水對消化內鏡清洗;⑤清潔劑成分應與消毒劑配伍，即使有少量的消毒劑殘留，也不能對消毒功效造成破壞;⑥洗滌劑容器應蓋好容器蓋，以避免洗消工作人員吸入洗滌劑氣溶膠引起過敏;⑦清洗刷每次使用后應廢棄或徹底清洗并高水平消毒滅菌;⑧消化內鏡使用后宜在每次清洗前測漏，條件不允許時，應至少每天1次測漏[14-17]。

2.3消化內鏡清洗存在的問題

①在內鏡清洗消毒中，減少生物膜形成與存在的策略占有重要的位置，生物膜粘附于消化內境內腔中可阻止消毒劑的穿透，導致消毒失敗，因此，通過人工清洗將生物膜徹底破壞非常重要，在選用清潔劑時，要注意其是否能有效去除生物膜[18-19]。②在對內鏡附件清洗時，存在管腔細長、結構復雜、部分附件有螺紋管道等問題，因此，清洗必須要徹底。③清洗中存在酶洗液未做到一鏡一更換的問題，酶洗液必須現用現配，每浸泡一條內鏡及附件器械后，應該重新更換，杜絕重復使用。④診療工作結束后，存在未對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽等清洗消毒滅菌的問題，在實際操作中必須引起注意，以免引起交叉感染[20]。

3消化內鏡的消毒滅菌

消化內鏡清洗結束后應立即消毒滅菌，基本原則是內鏡經自然腔道與黏膜接觸，屬于半危險類醫療器械，須進行高水平消毒;活檢鉗、切開刀、穿刺針等需穿破黏膜，屬于危險類醫療器械，因此需滅菌;如果內鏡需進入無菌組織，則必須滅菌;能耐受高溫高壓的器材應首選高壓滅菌[21-22]。

3.1消化內鏡的消毒滅菌流程

①消毒滅菌前準備：在對消化內鏡及附件消毒滅菌前，消毒滅菌者必須配備防護用具，如防護手套、護目鏡、口罩、檢查服等，防止接觸感染性物質、消毒滅菌劑等;②消毒劑浸泡：消毒劑必須全部浸沒消化內鏡，連接全管道灌流器，在消化內鏡的所有孔道中注入消毒劑，并與之充分接觸;③終末漂洗：將消化內鏡從消毒槽取出，連接全管道灌流器，用無菌水、過濾水徹底沖凈殘留消毒液;④干燥：將終末漂洗干凈消化內鏡置于鋪設無菌巾的專用干燥臺，采用75%的乙醇沖洗所有管道，所有管道均需使用壓力氣槍或潔凈壓縮空氣進行充氣，直至其完全干燥，然后用無菌擦拭布將內鏡外表面及各部件擦干;⑤存儲：將清洗、消毒滅菌、干燥后的消化內鏡存儲于專用的潔凈柜，鏡體應垂直懸掛，鏡身管道應呈45°盤掛在鏡架上[23-25]。

3.2消化內鏡消毒滅菌的注意事項

①消毒滅菌后的消化內鏡在使用前必須用無菌水徹底沖洗，而且浸泡消毒后的沖洗水須達到純凈水標準;②要注意各種消毒劑的浸泡時間，如采用2%的戊二醛常規消毒的時間為10 min，特殊感染者使用后的內鏡采用2%的戊二醛浸泡時間不少于45 min;③進入消毒水槽取出內鏡時必須更換手套，以免交叉感染;④在對消毒槽中的消毒劑更換時，刷洗必須徹底，避免因殘留導致交叉感染;⑤每日診療工作開始前，再次消毒當日擬使用的消化內鏡，消毒時間≥20 min，且只有沖洗、干燥后才能用于患者的診療;⑥要重視消化內鏡存儲前的干燥問題，其也是預防院內感染的一個重要步驟;⑦必須對消毒、滅菌效果定期進行檢測[26-27]。

3.3消化內鏡消毒滅菌存在的問題

①消毒劑使用不當，采用低效消毒劑對消化內鏡消毒，因此應明確各類消化內鏡的消毒水平，正確使用消毒劑。②由于消化內鏡檢查的患者較多，內鏡數量不夠多，使消毒時間短，不符合要求，再加上曉得知識的不全面，進而導致消毒不徹底，因此，應強化相關知識的培訓，詳細了解各類消毒劑的消毒滅菌使用時間。③無消毒劑及消毒效果的檢測，使用期過長，應根據消毒滅菌劑的性能定期檢測并登記;消毒后的內鏡及其他消毒物品應每季度進行監測，不得檢出致病微生物;各種消毒滅菌后的消化內鏡、活檢鉗等必須每月檢測，不得檢出任何微生物[28-30]。

4小結

隨著醫療改革的不斷深入及醫療技術的進步，人們對醫療服務質量的要求及自我保護意識日漸提高，消化內鏡作為臨床中不可替代的一項診療技術，應用越來越廣泛，其清洗消毒滅菌的同質化十分重要，一旦清洗消毒滅菌不到位，極易引起一些疾病的傳播及院內感染，因此消化內鏡的規范化清洗消毒滅菌是臨床中必須重視的問題，盡管消化內鏡清洗消毒滅菌時間長，費用高，步驟繁瑣，但仍應按照規范和標準程序清洗消毒滅菌，以避免發生消化內鏡交叉感染的風險，保證患者的安全和診療成功。

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（收稿日期：2019-10-23 ?本文編輯：崔建中）