亞甲藍聯合羅哌卡因在腹腔鏡闌尾切除術后的應用效果

陳煌輝 張艷

[摘要]目的 探討亞甲藍聯合羅哌卡因在腹腔鏡闌尾切除術后的應用效果。方法 選取2015年1月～2019年6月在聯勤保障部隊第900醫院原九五臨床部普外科行腹腔鏡闌尾切除術的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各40例。研究組患者術后切口局部注射生理鹽水+亞甲藍+羅哌卡因，對照組患者術后切口局部注射生理鹽水+羅哌卡因。采用視覺模擬量表（VAS）評價兩組患者術后不同時間點的疼痛表現，觀察兩組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間、術后住院時間、術后住院費用，并比較兩組術后并發癥發生情況。結果 研究組患者術后6、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間及術后住院時間均短于對照組，術后住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意（P>0.05）。結論 亞甲藍聯合羅哌卡因對腹腔鏡闌尾切除術后鎮痛效果顯著，提前了術后首次下床時間，促進患者術后胃腸功能的恢復，縮短術后住院時間，降低了術后住院費用。

[關鍵詞]亞甲藍;羅哌卡因;腹腔鏡闌尾切除術;術后康復;影響

[中圖分類號] R719.8 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Methylene Blue combined with Ropivacaine after laparoscopic appendectomy. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic appendectomy in the General Surgery Department of the Former 95th Clinical Department of the 900th Hospital of Joint Support Force from January 2015 to June 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Patients in the study group were injected with saline+Methylene Blue+Ropivacaine locally after the incision， and patients in the control group were injected with saline+Ropivacaine locally after the incision. The visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain performance of patients in two groups at different times after surgery. The leaving bed time， the first aerofluxus time， the first defecation time after surgery， the postoperative hospitalization time， and the postoperative hospitalization cost were observed in two groups. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Results The VAS scores of patients in the study group at 6， 12， 24， and 48 h after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The leaving bed time， the first aerofluxus time， the first defecation time after surgery and the postoperative hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the postoperative hospitalization cost was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups of patients （P>0.05）. Conclusion Methylene Blue combined with Ropivacaine has significant analgesic effect after laparoscopic appendectomy. It also advances the leaving bed time and promote recovery of gastrointestinal function， which can shorten the hospitalization time and reduce the hospitalization cost.

[Key words] Methylene Blue; Ropivacaine; Laparoscopic appendectomy; Postoperative recovery; Effect

隨著21世紀腹腔鏡微創技術的發展和普及，腹腔鏡闌尾切除術較傳統開腹手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復時間短等優勢[1]，逐漸成為闌尾切除術的首選方法。雖然腹腔鏡闌尾手術切口較傳統開腹切口明顯縮小，但仍有切口存在，術后切口的疼痛常常限制了患者的早期下床活動，從而影響患者術后胃腸功能的恢復、術后住院時間、病床周轉率及術后住院費用。如何控制術后疼痛是加快外科術后康復的內容[2]。臨床藥理表明，阿片類藥物會延緩術后胃腸功能的恢復，而羅哌卡因在各類手術切口局部注射鎮痛效果良好，在緩解腹腔鏡闌尾切除術后疼痛方面效果顯著，從而加快患者術后的恢復[3-5]。目前亞甲藍已廣泛應用于臨床各個領域的鎮痛[6-7]。但亞甲藍+羅哌卡因應用于腹腔鏡闌尾切除手術切口的鎮痛及促進患者術后康復的相關研究少見。本研究將亞甲藍+羅哌卡因局部注射腹腔鏡闌尾切除術Trocar孔切口，觀察術后康復情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年6月在聯勤保障部隊第900醫院原九五臨床部普外科行腹腔鏡闌尾切除術（標準三孔法）的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各40例。研究組中，男20例，女20例;平均年齡（35.23±10.42）歲;平均體重（64.59±9.21）kg。對照組中，男20例，女20例;平均年齡（34.78±9.16）歲;平均體重（65.12±10.17）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：所有患者均符合全國高等中醫藥院校規劃教材《中西醫結合外科學》[8]（第10版）關于急性闌尾炎的中、西醫診斷標準，均符合腔鏡闌尾切除術的手術指征，并經過手術直觀觀察、術后病理檢驗證實為急性闌尾炎。

排除標準：患者合并有心臟病、肝腎功能和免疫系統異常等嚴重疾病者或存在術后并發癥;存在精神疾病史者;妊娠或哺乳期女性;過敏體質者;術中中轉開腹患者。

1.2方法

所有患者施行全身麻醉滿意后，在手術三個Trocar孔切口切皮前、手術結束縫皮前周圍注入局部麻醉藥，包括皮內、皮下、筋膜肌肉、壁層腹膜等全腹壁層次。手術操作按照腹腔鏡闌尾切除術標準三孔法進行手術操作。①研究組：腹腔鏡闌尾切除術后將生理鹽水5 ml+1%亞甲藍注射液（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024827，生產批號：1807033）2 ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，生產批號：NBAP83418510044707143753） 5 ml配制，共12 ml。②對照組：腹腔鏡闌尾切除術后將生理鹽水7 ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 ml配制，共12 ml。

腹腔鏡闌尾切除術后均采用抗生素抗感染，并予以平衡鹽水、電解質及酸堿性營養支持等對癥治療。術后第2日給予張仲景《金匱要略》治療腸癰的經典方——大黃牡丹湯加減組成：大黃10 g、牡丹皮15 g、桃仁10 g、芒硝10 g、冬瓜仁20 g、薏苡仁20 g。出現濕重者，可加藿香、佩蘭;熱甚者可加黃連、黃芩、生石膏。每日一劑，水煎取汁200 ml，分兩次早晚服用，連續服藥3 d。

1.3觀察指標及評價標準

①術后不同時間點的疼痛情況，分別觀察兩組患者腹腔鏡闌尾切除術后6、12、24、48 h的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無痛;>0～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。②記錄兩組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間、術后住院時間、術后住院費用;③比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括腸梗阻、惡心嘔吐、頭疼頭暈、切口感染。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較

研究組患者術后6、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者術后12、24、48 h的VAS評分均低于術后6 h，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者術后12、24、48 h的VAS評分均低于術后6 h，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間、術后住院時間及術后住院費用的比較

研究組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者術后住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩者患者均出現不同程度的惡心嘔吐、頭疼頭暈、切口感染等并發癥，給予對癥處理后均痊愈出院。兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

目前腹腔鏡闌尾術后鎮痛有下列方法：①口服止痛藥。優點是價廉、口服方便;缺點是鎮痛時間短，止痛效果不佳。②肌注鎮痛劑。如杜冷丁、嗎啡等止痛針，優點是鎮痛效果可;缺點是反復使用可有成癮性，操作復雜，容易造成患者心理壓力。③自控鎮痛泵法。優點是使用方便、止痛時間長;缺點是副作用明顯，鎮痛藥劑量大，成本費用高。④局部注射麻醉。優點是操作簡單，藥物作用范圍僅限局部避免作用全身，副作用小、所用止痛藥物劑量小、安全系數高，并發癥少;缺點是臨床藥品不同種類止痛效果、止痛時間差異性大[8]。因此如何選取能夠止痛效果確切、止痛時間符合腹腔鏡闌尾切除術的藥物是值得臨床去研究的一個問題。

亞甲藍屬于氰化物及亞硝酸鹽中毒的解救藥物，是吩噻嗪類衍生物。局部小劑量應用與神經組織有較強的親和性，可阻滯神經纖維的電傳導，參與糖類代謝，促進丙酮酸氧化，改變神經纖維末梢內外膜之間的酸堿平衡和膜電位[9-10]，從而影響阻滯了神經纖維興奮性的傳導。亞甲藍對末梢神經纖維的損害是可逆性的，3～4周后新的神經髓質可完全恢復，恢復正常的感覺，由此可產生3～4周的長期止痛效果，所以其對末梢神經纖維阻滯時間遠長于局麻藥。但亞甲藍作用起效需4～6 h，注射后2～4 h注射部位會產生燒灼樣疼痛。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥物，對心血管和神經系統的毒性小，認為是比布比卡因更安全的藥物[11-13]，羅哌卡因起效快持續時間為6 h，極少出現注射部位疼痛不適，亞甲藍與羅哌卡因聯合使用可達到術后鎮痛不留疼痛間隙的效果。

本研究中，對照組給予生理鹽水+羅哌卡因，研究組給予生理鹽水+亞甲藍+羅哌卡因，結果顯示，研究組患者術后6、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由于不同個體差異，患者感覺疼痛的強度與部位也有差異，術后疼痛的主要原因是腹壁損傷，提示亞甲藍聯合羅哌卡因局部浸潤對腹腔鏡闌尾切除術后切口的鎮痛效果顯著。研究組和對照組患者術后12、24、48 h的VAS評分均分別低于同組術后6 h，差異有統計學意義（P<0.05），且隨著時間的推移VAS評分逐漸降低，提示兩組患者術后疼痛都隨著時間的推移逐漸緩解減輕。研究組患者術后首次下床活動時間、首次通氣時間、首次排便時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術后住院時間短于對照組，術后住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由于手術切口疼痛的緩解可使患者盡早下床活動，提前了患者術后首次下床時間，促進了腸功能盡快恢復，排氣排便時間得以提前，患者可以提早進食，所需的營養支持輸液量減少，患者可以提前出院、醫療費用也相應降低，縮短了患者的術后住院時間，提高床位周轉率，降低了患者的術后住院費用，減輕患者的經濟負擔。兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示研究組并不能降低患者術后并發癥的發生率;兩組患者均無腸瘺、嗜睡及腹腔感染的發生;腸瘺的發生常常與手術的操作和闌尾分型有關，兩組均無腸瘺說明手術者的手術操作比較嫻熟，且兩組患者入組選取時闌尾分型無明顯差異。患者術后均無出現腹腔感染，可能與入組患者的差異性較小、手術過程闌尾周圍沖洗清理比較充分有關，以及可能與中西醫結合治療急性闌尾炎中配合大黃牡丹湯的應用[14]降低腹腔感染有關。中醫學將急性闌尾炎劃分到“腸癰”的范疇[8，15]。治療時主張通腑泄熱、利濕解毒、行氣活血的基本原則。《金匱要略》云：“腸癰者，少腹腫痞……脈洪數者……大黃牡丹湯主之。”大黃牡丹湯方中大黃可清熱解毒、活血化瘀;牡丹皮涼血逐熱、行血破瘀;芒硝軟堅散結、潤燥通便;桃仁活血祛瘀、潤腸;冬瓜仁、薏苡仁排膿消癰。諸藥共用有瀉熱解毒活血、逐瘀排膿消癰功效。全方有增強機體免疫，降低內毒素抑制炎性介質產生，改善腸管血流供應，加快腸道蠕動，促進切口愈合的功效。目前腔鏡闌尾手術切口較傳統開腹切口縮小，但切口仍存在，術后切口疼痛限制了患者的早期下床活動，從而影響患者術后胃腸功能的恢復。兩者患者各出現了一例不同程度的惡心嘔吐、頭疼頭暈，可能與全身麻醉反應有關;兩組各有一例發生切口感染，可能與手術操作時在取闌尾標本時通過Trocar取出孔時污染到切口有關。

綜上所述，亞甲藍聯合羅哌卡因局部注射于手術切口能大大降低腹腔鏡闌尾切除術后患者的疼痛，緩解患者術后的緊張情緒，利于患者術后早期下床活動，促進胃腸功能早期恢復，早期進食、提高睡眠質量，從而促進患者術后快速恢復，縮短住院時間，進而增加患者的臨床滿意度及依從性。但本研究由于時間短和臨床觀察例數偏少，有待長期的、大樣本例數進一步觀察、驗證。

[參考文獻]

[1]Hamill JK，Rahiri JL，Gunaratna G，et al.Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy：a scoping review[J].Surg Endosc，2017，31（6）：2357-2365.

[2]江志偉，周嘉暉，成匯.多模式鎮痛在加速康復外科中的作用[J].山東大學學報（醫學版），2019，57（9）：1-4，11.

[3]張維峰，殷國平，王佳，等.不同濃度羅哌卡因局部浸潤對肝炎肝硬化患者術后切口疼痛及康復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（8）：764-767.

[4]羅少龍，劉明，蔣磊，等.闌尾切除使用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉術后鎮痛的效果觀察[J].寧夏醫學雜志，2019， 41（10）：901-902.

[5]Ila P，Rachana G，Alka S，et al.Study to evaluate transversus abdominis plane （TAP） block with ropivacaine in appendectomy patients by total requirement of diclofenac as a postoperative analgesia drug[J].Anaesth Intensive Care，2018，22（1）：32-37.

[6]Kallewaard JW，Geurts JW，Kessels A，et al.Efficacy，safety，and predictors of intradiscal Methylene Blue Injection for discogenic low back pain：results of a multicenter prospective clinical series[J].Pain Pract，2016，16（4）：405-412.

[8]何清湖.全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材中西醫結合外科學[M].10版.北京：中國中醫藥出版社，2016： 394-400.

[9]Lee H，Chung J，Lee M，et al.Comparison between post-operative analgesic efficacy of low-concentration high-volume and high-concentration low-volume combinations of Ropivacaine for transverse abdominis plane block in pediatric open inguinal hernia repair[J].J Clin Med，2018，8（8）：E1133.

[10]Hosseinian L，Weiner M，Levin MA，et al.Methylene Blue：Magic bullet for vasoplegia？[J].Anesth Analg，2016，122（1）：194-201.

[11]Roldan CJ，Nouri K，Chai T，et al.Methylene Blue for the treatment of intractable pain associated with oral mucositis[J].Pain Pract，2017，17（8）：1115-1121.

[12]Taenzer AH，Sites BD，Kluger R，et al.Settled science or unwarranted variation in local anesthetic dosing？An analysis from an International Registry of Regional Anesthesiology[J].Region Anesth Pain Med，2019，44（11）：998-1002.

[13]周利軍，陳碧茹，詹惠敏.腰-硬聯合麻醉應用羅哌卡因和布比卡因對老年下肢手術患者的麻醉效果比較[J].吉林醫學，2019，40（1）：96-97.

[14]洪波.硬膜外腔小劑量羅哌卡因用于高齡高危患者骨科下肢手術麻醉分析[J].中國現代藥物應用，2019，13（12）：129-130.

[15]炳玉.大黃牡丹湯加減聯合抗生素治療急性闌尾炎的臨床觀察[J].河北醫藥，2019，41（4）：588-591.

（收稿日期：2019-10-09 ?本文編輯：任秀蘭）