CT掃描在胸膜外孤立性纖維瘤中的診斷價(jià)值

(濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000)

胸膜外孤立性纖維瘤(Solitary fibrous tumor of thepleura，SFTP)是由間葉組織中產(chǎn)生的梭形細(xì)胞瘤，較為少見(jiàn)，其最早的報(bào)道是在1931年[1]，僅占所有胸膜腫瘤的2%～5%。SFTP可分為良性和惡性，雖然臨床中大部分為良性腫瘤，但是惡性腫瘤所占比例15%左右。SFTP無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，無(wú)明確的術(shù)前檢查指標(biāo)，因此其早期診斷率不理想，且誤診率較高[2]。本研究對(duì)15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且影像學(xué)資料完整的SFTP患者進(jìn)行分析，旨在提升對(duì)該病的影像學(xué)和病理學(xué)認(rèn)知，提升對(duì)該病的診斷效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月～2017年2月期間濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例胸膜外孤立性纖維瘤患者的CT影像資料，其中男7例，女8例，年齡18～65歲，平均(48.6±12.5)歲。其中6例伴有咳嗽、胸悶、胸痛等臨床癥狀，剩余9例均無(wú)任何癥狀，在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。前期診斷中，9例診斷為肺纖維瘤，3例為神經(jīng)源腫瘤，2例誤診為肺癌，1例為胸膜內(nèi)皮瘤。所有患者后期均經(jīng)手術(shù)證實(shí)以及病理學(xué)證實(shí)為SFTP。

1.2 方法

15例患者均行MSCT檢查，采用西門子雙源多層螺旋64排CT機(jī)對(duì)患者行胸部CT平掃和三期增強(qiáng)檢查，參數(shù)設(shè)定為管電壓120 Kv，管電流280 mAs，層厚及間隔均為5 mm；均行多平面成像(Multiplanar imaging，MPR)重建。層厚5 mm，1.5 mm重建。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選用靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑(350 mg/mL)，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，劑量為2 mL/kg，流速控制在每秒3 mL，動(dòng)脈期延遲25～28 s，靜脈期延遲55～60 s，范圍選擇從胸廓入口至肺底[3]。影像數(shù)據(jù)上傳后進(jìn)行多平面重建。

1.3 圖像分析

由一名主任醫(yī)師，兩名診斷醫(yī)師對(duì)CT影像資料進(jìn)行復(fù)閱，意見(jiàn)不同時(shí)，經(jīng)充分討論后由主任醫(yī)師定奪。觀察腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界清晰度、周圍組織以及各期強(qiáng)化情況等。強(qiáng)化程度可分為3種(小于平掃值的50%為輕度強(qiáng)化、在平掃值50%～100%之間為中度強(qiáng)化、平掃值100%以上為重度強(qiáng)化)。

1.4 病理檢查

肉眼觀察術(shù)后病理標(biāo)本腫瘤的形態(tài)、大小、包膜等，對(duì)肉眼看不到的病理標(biāo)本使用中性甲醛(濃度4%)將標(biāo)本固定24 h，然后脫水，切割為片狀，置于光鏡下觀察[4]。免疫組化項(xiàng)目檢測(cè)有CD34、Vimentin 等。

2 結(jié)果

2.1 MSCT平掃觀察腫瘤情況

15例患者SFTP病灶均為單發(fā)性病灶，其中左側(cè)7例、右側(cè)8例，腫瘤邊界清晰。病灶部位：有3例發(fā)生在膈面胸膜、5例縱膈面胸膜、7例肋面胸膜。腫瘤大小：5例患者<3 cm，6例患者在3～5 cm之間，4例患者>5 cm。7例病灶與胸膜發(fā)生基底互連，與胸膜發(fā)生寬度或柱狀體相交，移行處表現(xiàn)為“胸膜尾征”樣。其中有5例瘤體與胸膜之間出現(xiàn)“胸膜蒂”相互連系。平掃CT檢查發(fā)現(xiàn)，混雜密度共6例(其中鈣化4例，壞死2例)，等密度共5例，低密度4例，其中壞死的2例瘤體均>5 cm。觀察瘤體周邊組織發(fā)生瘤體壓迫的患者共有12例，在CT肺窗上可觀察到瘤體周邊有條狀或片狀陰影。

2.2 MSCT多期增強(qiáng)掃描腫瘤表現(xiàn)

采取均勻強(qiáng)化的患者共9例，采取“地圖樣”不均勻強(qiáng)化的患者共6例；動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)化中有10例無(wú)明顯強(qiáng)化，進(jìn)行到靜脈期及延遲期時(shí)強(qiáng)化程度達(dá)到中度；另外動(dòng)脈期強(qiáng)化程度呈輕中度不均勻強(qiáng)化的患者有3例，進(jìn)行靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度達(dá)到重度；僅有2例患者動(dòng)脈期呈中度不均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度降低。

2.3 病理學(xué)檢查

所有病灶均經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查確診為胸膜外孤立性纖維瘤。其中12例包膜完整切除，形態(tài)多為不規(guī)則形狀，5例質(zhì)軟，5例質(zhì)中，2例質(zhì)硬；切面顏色成灰黃色2例、灰白色7例，灰紅色3例；光鏡下觀察瘤細(xì)胞形狀大部分為橢圓形或米粒形，呈網(wǎng)狀排列，觀察細(xì)胞核為長(zhǎng)圓柱形狀，細(xì)胞部分疏散部分密集不規(guī)則，細(xì)胞周邊有微型血管，分泌液中發(fā)現(xiàn)囊變；免疫組化結(jié)果：CD34、免疫組化波形蛋白(Vimentin )均為陽(yáng)性。

3 討論

近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)孤立性纖維瘤與一種表達(dá)CD34抗原的間葉細(xì)胞有關(guān)[4]，該細(xì)胞存在于人體結(jié)締組織中，因此，SFT可以在全身任何結(jié)締組織中發(fā)生，其特點(diǎn)是具有交界性和轉(zhuǎn)移性，雖然多數(shù)生物特點(diǎn)為良性，但是惡性的幾率相對(duì)較大。SFTP不存在年齡差異，分析原因可能是身體內(nèi)結(jié)締組織與年齡差別無(wú)關(guān)。本組患者年齡在18～65歲之間，各個(gè)年齡階段均有發(fā)生，證實(shí)了以上論點(diǎn)。SFTP在臨床中的病程進(jìn)展較慢，大部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，有臨床癥狀的多以咳嗽、胸悶、胸痛等常見(jiàn)癥狀，因此，SFTP的診斷較為困難[5]。

3.1 SFTP的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)

SFTP患者的CT平掃瘤體腫塊大多表現(xiàn)為低密度或等密度，密度變化與周圍肌肉相似，邊界平滑。本研究中有9例等低密度，6例混雜密度，且2例出現(xiàn)壞死，壞死原因可能是腫瘤較大，從而導(dǎo)致壞死或囊變的幾率增大。本研究中有12例病灶出現(xiàn)“胸膜蒂”或“胸膜尾征”，臨床中已經(jīng)證實(shí)這兩種病灶現(xiàn)象均是發(fā)生于胸膜的腫瘤征象，是確診腫瘤起源的金標(biāo)準(zhǔn)。CT平掃雖然能確診腫瘤根源，但具體是發(fā)生于臟層胸膜或者壁層胸膜判斷較為困難。SFTP多期增強(qiáng)掃描檢查強(qiáng)化方法分為三種：a)腫塊較小，使用中等強(qiáng)度強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)密度多為均勻表現(xiàn)，強(qiáng)化在平掃CT值的50%～100%之間，強(qiáng)化方法無(wú)限制，不會(huì)出現(xiàn)壞死情況。b)強(qiáng)化程度為輕度強(qiáng)化，低于平掃CT值的50%的掃描程度，最好選擇均勻強(qiáng)化，不會(huì)出現(xiàn)壞死情況。c)動(dòng)脈期強(qiáng)化程度達(dá)到重度時(shí)，腫塊內(nèi)部可觀察到血管，延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。本研究中均勻強(qiáng)化患者的影像特征為腫塊較小，軟組織密度均勻，說(shuō)明腫塊存在較為密集的膠原纖維和腫瘤細(xì)胞。6例“地圖樣”不均勻強(qiáng)化。分析原因可能是腫塊較大導(dǎo)致壞死或囊變，進(jìn)而使“地圖樣”不均勻強(qiáng)化幾率增大。本研究動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化的患者在靜脈期強(qiáng)化程度發(fā)生改變的有10例患者。3例動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化為輕中度的患者，逐漸在靜脈及延遲期增加至重度強(qiáng)化。分別符合以上強(qiáng)化方法中的a、b方法。同時(shí)，動(dòng)脈期呈中度不均勻強(qiáng)化，在靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度稍減低的患者有2例。也符合a中的強(qiáng)化方法。根據(jù)腫瘤的大小和成分的不同，動(dòng)態(tài)強(qiáng)化的方式也不同。研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的強(qiáng)化曲線與腫瘤內(nèi)的供血血管、膠原成分、細(xì)胞密集度密切相關(guān)，腫瘤細(xì)胞密集區(qū)也是延遲強(qiáng)化明顯區(qū)，這是由于對(duì)比劑向細(xì)胞外緩慢深入反饋較慢而導(dǎo)致。本研究中靜脈期和延遲期漸進(jìn)或持續(xù)增強(qiáng)的病例多于其它(13/15)，研究結(jié)果受到限制，其可靠性還需臨床擴(kuò)大樣本來(lái)證實(shí)。

3.2 診斷鑒別

SFPT在胸腔任意部位都可能發(fā)生，從而加大了其診斷難度。臨床上使用病灶對(duì)比的方法來(lái)診斷，如胸膜轉(zhuǎn)移瘤、胸膜間皮瘤、胸壁神經(jīng)源腫瘤等，a)胸膜轉(zhuǎn)移瘤：胸膜多呈不均勻增厚狀態(tài)，且有原發(fā)性腫瘤病史。b)胸膜間皮瘤：多發(fā)于男性當(dāng)中，且身處石棉接觸的環(huán)境有關(guān)，特點(diǎn)是瘤體不存在孤立性，并伴有腹腔積液，增強(qiáng)掃描的程度低于SFPT，如有一側(cè)胸膜廣泛增厚則表示為惡性胸膜間皮瘤，周圍組織受累轉(zhuǎn)移，伴有大量積液。c)神經(jīng)源性腫瘤：多呈啞鈴形狀，周圍骨質(zhì)受壓迫，肋間隙增寬，當(dāng)SFPT發(fā)生于側(cè)胸壁和后縱膈時(shí)要仔細(xì)與其區(qū)分。

綜上所述，SFTP在CT表現(xiàn)特征較為明顯，多期增強(qiáng)掃描能反映瘤體特點(diǎn)，提升了臨床對(duì)該病的認(rèn)知和診斷效率。