骨密度測量診斷骨質疏松癥臨床應用及報告解讀

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

骨質疏松癥(Osteoporosis，OP)是一個世界范圍較為嚴重的健康問題[1]。 我國人口基數大，老齡化日趨嚴重，而環境污染、生活方式、飲食習慣變化等因素，使骨質疏松的發病率逐年上升，且發病年齡有提前的趨勢[2]。2016年我國60歲以上人群OP患病率為36%，其中男性為32%，女性49%，這說明OP已成為我國面臨的主要公共衛生問題[3]。OP是以骨強度降低導致骨折風險增加的一種骨骼疾病。骨密度(Bone mineral density,BMD)和骨質量共同決定了骨強度的高低[3]。 目前雙能X線(Dual energy X-ray absorptiometry,DXA)檢查以掃描速度快，精確度準確度高，放射性劑量小等優點，在OP的預防、診斷及治療過程中起著重要的作用，是骨密度檢測的“金標準”。目前DXA測量BMD在臨床、科研上運用廣泛。但BMD測定值在不同程度上受操作人員、環境、機器、方法及測量部位等諸多因素影響，使的BMD值極易出現誤差，導致臨床診斷和藥效評價等都有可能出現假象。現將DXA使用過程中的幾點問題總結、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對太原市中心醫院2014和2015年10～12月份所做骨密度檢測報告578份進行分析，男202 例，女 287例，年齡36～84 歲。其中2014年10～12月89份，2015年10～12月489份(其中89份為2014年初診OP患者一年后的復查報告)。

1.2 方法

使用Hologic Explorer骨密度儀(重復測量變異系數1.3%)，每個患者均測定腰椎及髖關節BMD，計算機自動掃描采集圖像、自動分析及打印報告。診斷報告包括：患者信息、BMD掃描圖像、數據結果(BMD值)及診斷。采用WHO 1994年OP診斷標準[4]：a)正常 T值≥-1.0；b)骨量減少 -2.5

1.3 評價標準

患者信息及附加信息填寫完整；BMD掃描圖像清晰，定位標準；數據準確；診斷正確；復查病例重復性好[5]。

2 結 果

2.1 患者信息

患者年齡、性別、身高、體重、病歷號等基本內容填寫完整。附加信息填寫較差。比如：骨折史(45例)、糖皮質激素使用病史(23例)、類風濕性關節炎(18例)等未記載；家族史及吸煙飲酒史均未有記載;復查病例未標示上次DXA時間，髖關節左右側(50例)。

DXA設備的廠家、型號填寫完整。

2.2 BMD圖像掃描分析

2.2.1 腰椎掃描圖像情況 578例存在錯誤57例，占9.86%。其中腰椎傾斜12例；未居中8例；只顯示一側髂嵴7例；雙側髂嵴均未顯示5例；T12、L5未能在掃描范圍7例；骨內偽影16 例：(腰椎退行性變7例、主動脈鈣化2例、形態異常椎體7例)；骨外2例(胸衣)。

2.2.2 髖關節掃描圖像情況 578例存在錯誤72例，占12.45%。其中股骨干未垂直35例(傾斜16例、內收19例)；小轉子顯示過多22例、不含坐骨9例、偽影4例、骨性關節炎2例。

2.3 BMD數據分析及診斷

578例錯誤56例，占9.69%。其中：a)按部位做診斷11例，比如腰椎骨質疏松，髖關節骨量減低；b)年齡小于50歲男性患者及未絕經的女性患者，采用T值做診斷30例；c)診斷出現“輕度、中度、重度OP”9例；d)大轉子、Ward，區用于診斷6例。

2.4 復查/隨訪病例

89例復查病例存在錯誤31例，占 34.8% 。其中：a)未提供LSC值，直接比較BMD值做出增加或降低的結論；b)前后兩次掃描圖對比：腰椎分椎2線不同15例；腰椎邊緣線不同31例；股骨內旋不同15例；股骨頸ROI放置不標準6例；股骨頸ROI有坐骨結構2例;c) 23例使用糖皮質激素患者≥1年才復查BMD，骨量丟失發現過晚。

3 討 論

楊定焯等[6]對46例絕經后OP婦女在半年內先后兩次進行DXA測量，在分析掃描圖像中出現腰椎、股骨報告解讀不正確率2%～35%。而本研究發現既往BMD報告錯誤率高達32%，值得重視。DXA常規檢測部位為腰椎和髖關節，即臨床上最常發生骨折的兩個地方。撓骨下端3 cm范圍是超遠端部位，也是血液供應較為豐富的松質骨，外傷后易發生骨折。所以在不能選擇腰椎和髖關節時，撓骨下端3 cm是理想選擇。股骨頸BMD是最好的、最能反應國人OP的狀態指標。

BMD的檢測過程及報告解讀均可能出現誤差：a) 體表、體內的各種高密度物質，均可能導致假性密度增高。尤其是體內的各種鈣化、金屬植入物、胃腸鋇劑、退行性變等各種“偽影”容易被忽略，應引起高度重視。b) 腰椎、髖部檢查時要求定位準確，且可重復。腰椎分析L1-4椎體, 但掃描應該包括L5中部及T12中部。正常情況L1到L3的BMD值常增加， 但L4≤L3，各椎體T值在1SD內。如果出現異常BMD情況，往往提示椎體退變、骨折、術后或轉移腫瘤等異常，應放棄分析。髖部BMD受股近端旋轉角度和股骨頸感興趣區(ROI)定位的影響，所以股骨旋轉的重復性好壞對BMD的隨訪尤其重要。c)對不同人群應正確選擇T值或Z值進行骨量評價。WHO診斷標準可以用于圍絕經期婦女。Z值不能用于OP的診斷。應根據腰椎、全髖和股骨頸最低T值進行診斷。一份報告應該僅有一個診斷，不能稱腰椎骨質疏松，髖關節骨量減少。亦不應該出現輕、中、重度等分級。 “嚴重”OP的診斷是T值≤-2.5并伴有脆性骨折。d)隨訪及療效監測應比較BMD(g/cm2)值，而不是T值。而且只有超過最小有意義變化值(LSC)，才能提示變化有意義。首選腰椎正位，精確性好，且對治療反應大。如腰椎無法測量，選擇全髖，所以全腿內旋角度的重復性尤為重要。盡量強調同一儀器、同一人員測定、相同部位、相同掃描應方式。由于人體骨量減少和增加是一個緩慢的過程，臨床觀察隨訪BMD需要間隔一定的時間，否則不能發現有意義的變化。間隔時間=LSC/預計年變化率。糖皮質激素使用者由于復查間隔時間較長(≥1年)，出現了BMD值較大波動，增加了骨折的風險，是一個教訓。

綜上所述，DXA的規范化培訓和教育對BMD測量來說至關重要。可喜的是，經過嚴格的培訓、教育和質控，2018年太原市中心醫院骨密度室獲得了由中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會頒發的“骨密度測量(DXA)質量控制合格認證”，相信能更好的服務于患者。