小兒可捫及型隱睪手術治療新進展

車 鵬，金 濤，王坤杰△

(1.四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041；2.四川省綿陽市第三人民醫院.四川省精神衛生中心，四川 綿陽 621000)

隱睪(cryptorchidism)又稱睪丸下降不全，是一種小兒泌尿系常見的先天性畸形。足月兒發病率2%～4%，單側約85%，雙側約15%，多數在出生后3個月內降至陰囊，6個月后基本不再下降，1歲后發病率約1%[1，2]。早期(1歲前)與延期(1歲后)睪丸固定術后睪丸萎縮及并發癥發生率無明顯差異，但早期手術可提高生育能力，降低睪丸切除及睪丸癌發病風險[3，4]。臨床上將隱睪分為可捫及隱睪和未捫及隱睪兩類，可捫及隱睪在該病中所占比例更大(約80%)[5，6]。隱睪的治療方式有激素治療或手術治療。激素治療短期內成功率較低，遠期對生育的影響目前仍有爭議[7]。因此不推薦使用激素治療，手術治療才是金標準[5，7～9]。對于位置較高的未捫及隱睪，手術的探查性質更強，手術難度更高，手術目標更多在于有效保護睪丸血循環和引出腹壁外，已有研究證實腹腔鏡在多個方面優于開放手術[10]；而對于位置較低的可捫及型隱睪，手術難度并不大，手術目標更多在于減少創傷和提升美觀度。近年來腹腔鏡的廣泛使用，越來越多的可捫及隱睪使用腹腔鏡治療，或腹腔鏡與傳統開放手術方式聯合治療，目的是減少操作創傷、便于恢復，同時減少術后瘢痕、提升美觀度[11]。因此，腹腔鏡或腹腔鏡聯合開放手術治療可捫及隱睪可能是一個趨勢。現將可捫及隱睪常見手術治療方式綜述如下：

1 經腹股溝管開放睪丸固定術

經腹股溝管開放睪丸固定術是腹股溝區隱睪的經典術式，通過取患側腹股溝切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，探查腹股溝管以尋找精索及睪丸。根據睪丸是否位于腹股溝管內采取不同處理方式。經腹股溝切口睪丸下降固定術需打開腹股溝管，可用于治療不可捫及隱睪和可捫及隱睪，該術式能充分松解游離精索，探查睪丸附睪發育情況，必要時采用捷徑法下降睪丸，絕大多數隱睪可無張力的降入陰囊[12]。但該手術在腹股溝及陰囊均有切口，且需打開腹股溝管，創傷大，術后疼痛及瘢痕明顯。

2 經陰囊入路睪丸固定術

2.1Bianchi切口1989年Bianchi等[13]報道經陰囊單切口睪丸下降固定術治療外環口遠端的可捫及隱睪，并應用于臨床。與傳統經腹股溝及陰囊雙切口術式不同，Bianchi手術在陰囊高位沿皮膚皺褶做一個斜形切口，如睪丸位置偏高需充分松解精索血管及高位結扎鞘狀突，如精索長度不夠可在切口內打開外環及腹股溝管后分離，如仍然不夠則需使用標準腹股溝管切口，分離腹膜后間隙。經Bianchi切口在治療中位及可捫及隱睪安全有效，成功率相當于或優于傳統的腹股溝入路手術[14，15]。此種術式手術成功率與傳統手術方法相同的，但在手術時間、術后恢復時間等方面有一定的優勢，且切口隱蔽，但缺點是不能探測到內環口，且容易損傷血供或松解精索不全，不能達到高位結扎鞘狀突[16]。

2.2低位陰囊橫形切口取陰囊中下三分之一作橫形切口，分離鞘膜囊及精索周圍組織，游離精索使得睪丸可在無張力狀態下牽引至陰囊底部。朱小江等[17]在使用陰囊低位切口治療腹股溝型隱睪研究中取得令人滿意的效果，術中為了高位結扎鞘狀突而增加腹股溝切口并無必要，但需中斷鞘狀突并盡可能完整地結扎以充分游離精索以致能降至陰囊底部。對于位于腹股溝外環處以下的隱睪，低位陰囊切口睪丸固定術可以替代標準腹股溝睪丸固定術，且創傷小，術后切口隱蔽，美觀度更好[18]。但如睪丸位置偏高或精索太短則無法采用該術式。

2.3改良Bianchi(陰囊中縫切口) 經陰囊中縫切口，沿肉膜層與皮膚之間的間隙分離，固定睪丸并切開肉膜囊并尋找睪丸鞘膜囊，將其與周圍組織的粘連部分分離至外環水平。觀察鞘狀突是否開放，如為閉鎖狀態，松解精索使其到達睪丸理想位置；如為開放狀，分離鞘突并充分游離，到達高位時結扎，然后觀察是否需要再一次松解精索。在手術中，根據精索的游離程度來確定是否切除患兒的睪丸引帶，但應盡量保留睪丸引帶或只部分切除。陰囊中縫切口可替代陰囊高位切口或標準腹股溝切口治療可捫及隱睪，由于手術切口在陰囊正中，更適用于雙側隱睪[19]。改良Bianchi治療可捫及隱睪具有手術時間短、療效好、切口愈合時間短、并發癥少、外觀滿意等優點，但該手術缺點有操作視野小、電刀易燙傷皮膚、易損傷縱膈結構和兩側中隔動脈的交通支、出血點回縮致陰囊血腫等[20]。

3 包皮環切入路睪丸下降固定術

該術式目前國內暫無報道，Chua等[21]首次提出包皮環切術入路睪丸下降固定術：行包皮環切術后，在隱睪一側切口沿Dartos筋膜分離至陰莖根部，暴露陰莖與腹股溝間隙，牽拉睪丸引帶將睪丸牽出。延長精索后，將疝囊與精索分離、切除，盡可能近端縫合，將睪丸無張力固定于陰囊中。包皮環切入路睪丸下降固定術治療可捫及腹股溝型隱睪，并發癥不明顯、療效不確切，需要更多研究來證實[21]。對于隱睪合并包皮過長者，手術可同時進行而不增加切口，不失為一種好的選擇。但該術式也存在一些缺點：包皮環切本不需筋膜下分離，如需行隱睪手術則需行筋膜下分離，勢必增加陰莖創傷；經陰莖皮下分離睪丸操作空間有限，可能導致視野受限、充分松解受限，且在睪丸松解后縫合固定于陰囊操作不便；隱睪手術屬Ⅰ類切口，而包皮環切切口接近尿道口，切口類型接近二類切口，感染風險增高。

4 腹腔鏡睪丸下降固定術

通過腹腔鏡觀察精索、輸精管、睪丸、內環口情況，游離精索血管和輸精管達腎下極和膀胱底水平，游離睪丸可達對側內環水平，建立腹股溝管至陰囊底的隧道，切開陰囊底部皮膚，在皮膚與肉膜間制作放置睪丸的陰囊袋，切開肉膜后在直視下牽引睪丸入陰囊底，將睪丸固定于陰囊袋內[11]。對于腹股溝內睪丸，內環多數未閉，可先保留睪丸引帶，充分游離精索血管和輸精管后再離斷睪丸引帶；對內環口已閉合者，不可強行牽拉睪丸，應打開內環口，松解內環周圍與精索相連的組織，打開鞘狀突，再將睪丸拉回腹腔。腹腔鏡睪丸下降固定術適用于于不可捫及腹腔內型及高位腹股溝型，可捫及腹股溝型合并腹股溝斜疝或鞘膜積液，睪丸缺如或發育不良需探查者[11，22，23]；部分適用于可捫及型腹股溝隱睪，繼發性隱睪，隱睪合并智力遲鈍、腹壁肌肉缺陷，既往開腹手術者[11，24]。腹腔鏡睪丸固定術優點在于可直視下分離精索血管及輸精管。腹腔鏡在診斷和治療不可捫及型隱睪，手術成功率高，術后并發癥少[25，26]。其缺點在于其并發癥既有腹腔鏡手術的特有并發癥，也有與傳統開放手術相同的并發癥[11]，且腹壁及陰囊切口較多，術后美觀度欠佳。

5 單孔腹腔鏡聯合經陰囊入路睪丸固定術

對可觸及的腹股溝型隱睪傳統手術需打開腹股溝管，且操作中損傷血管可能導致術后睪丸萎縮。經陰囊切口睪丸固定術有暴露不充分而損傷血管等并發癥。常規腹腔鏡腹壁加陰囊有4個切口，影響美觀，單孔腹腔鏡的使用避免了這些缺點[11]。在不同腹腔鏡入路輔助睪丸固定術治療腹股溝型隱睪研究中發現：經臍單部位三通道由于器械碰撞“筷子效應”費時費力，沒有微創優勢，單孔腹腔鏡聯合陰囊入路具有手術時間短、出血量少、微創、美觀等優勢，可作為腹股溝型隱睪腹腔鏡手術的優選入路[27]。單孔腹腔鏡輔助經陰囊切口手術治療合并鞘狀突未閉的滑動性隱睪，更加容易達到下降固定睪丸及高位結扎疝囊的目的[28]。對于可捫及隱睪，尤其是位置偏高的，可選擇單孔腹腔鏡聯合陰囊入路手術治療。但相比傳統腹腔鏡手術需注意：是否滿足一期手術條件；建立隧道時避免損傷腹壁下血管及精索血管；直視下牽出睪丸；如有引帶先行離斷；直視牽引睪丸向腹膜后分離精索；避免精索扭轉；若內環口寬大或合并腹股溝疝任需結扎內環[11]。

綜上，腹腔內靠近內環口或位于腹股溝的不可捫及隱睪可行經腹股溝管開放睪丸固定術、腹腔鏡睪丸下降固定術或單孔腹腔鏡聯合經陰囊入路睪丸下降固定術，但單孔腹腔鏡鏡聯合經陰囊入路手術創傷更小、切口更少、術后美觀度更高。在腹股溝可捫及的單側隱睪可選用經陰囊切口：Bianchi切口、陰囊低位切口或改良Bianchi切口；如為雙側可捫及隱睪，改良Bianchi更為適用。對于包皮過長且合并隱睪，可試行經包皮環切入路行睪丸下降術，但須充分預測手術難度，以及評估傷口感染風險。