良惡性胸腔積液的病因及不同診斷方法的研究進展

劉文媛，劉躍建△，高凌云

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610072)

胸腔積液的產生與臟層胸膜和壁層胸膜的濾過吸收功能失衡有很大關系。胸膜病變中，胸腔積液是最常見的表現，其發生的原因復雜多樣，主要以感染性疾病和腫瘤性疾病為主，其中感染性疾病又以結核較為常見，惡性腫瘤性疾病以肺癌較為常見[1，2]。為了更好地鑒別胸腔積液的良惡性質，需要對患者進行酶類指標、腫瘤標志物、細胞因子、影像學檢查、有創性檢查等檢查項目[3，4]。前些年對上述指標均有研究報告，但是關于良惡性胸腔積液的診斷方法的研究未見總結，本文對近5年關于良惡性胸腔積液診斷方法的研究進行總結，以期為更好的治療良惡性胸腔積液提供可靠依據。

1 良惡性胸腔積液病因的研究現狀

臨床上發現良惡性胸腔積液的病因主要為感染性和腫瘤性。感染性胸腔積液主要為結核感染，結核感染性疾病的發病與營養不良、過度勞累、生活不安定、居住擁擠、空氣不流通、某些藥物如糖皮質激素或免疫抑制劑等、某些疾病如艾滋病或塵肺病等有關[5]。腫瘤性胸腔積液主要為惡性腫瘤，其中肺癌為主要的惡性腫瘤病因，其發病與患者的生活習慣、環境污染、職業暴露、生物與遺傳因素、慢性刺激與創傷、電離輻射如X射線及放射性核素、免疫因素、內分泌因素等多種因素有關[6，7]。有研究[8]顯示調節性T淋巴細胞在惡性胸腔積液發病機制中起到重要作用，可以調節惡性胸腔積液的發生發展。

對良惡性胸腔積液的發病原因尚需進行詳細的研究，并對對引起這些原因的因素進行檢查，為診斷良惡性胸腔積液提供有益的參考。由于化膿性感染、臟器功能不全、營養不良、風濕免疫性疾病所致的胸腔積液有其固有特點以資鑒別，故非本文討論重點。

2 良惡性胸腔積液診斷方法的進展

2.1腫瘤標志物檢查近5年來不少作者進行了關于鑒別良惡性胸腔積液的腫瘤標志物的研究，這也說明了腫瘤標志物對診斷良惡性胸腔積液具有重要價值。報告較多的是癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原125(CA125)、鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)和細胞角蛋白19的可溶性片段(CYFRA211)等。CEA是一種廣譜腫瘤標志物，用于良、惡性腫瘤的鑒別診斷；研究[9]顯示70%的肺癌患者表現出CEA升高，其發生率和增幅明顯高于良性腫瘤患者。腫瘤的發生發展是一個多階段、逐漸進展的過程。因胸腔積液與腫瘤細胞直接接觸，所以在早期可以檢測到腫瘤細胞分泌的蛋白或者糖類抗原，利于早期診斷。有研究[10]顯示胸腔積液CEA、CA199、SCC-Ag、NSE和CYFRA211聯合檢測的靈敏度和特異性較高，而不同病理性質的肺癌患者上述標志物濃度存在明顯差異。有其他資料[11]顯示CYFRA 21- 1、CA72-4、NSE、CA19-9 和 CEA聯合檢測也可以應用于良惡性胸腔積液的鑒別。宋珊等研究[12]顯示CEA、NSE、SCC - Ag在腫瘤化療前后有明顯變化，聯合檢測的準確度、靈敏度、ROS曲線值等均較高，可以作為肺癌合并惡性胸腔積液的重要診斷及臨床療效評價指標。臨床上對良惡性胸腔積液的鑒別診斷，宜采用多種腫瘤標志物聯合檢測或與其他指標進行聯合檢測。有研究[13]顯示胸腔積液脫落細胞與腫瘤標志物CEA、CA199、CYFRA211、CA125聯合檢測可提高良惡性胸腔積液鑒別診斷的靈敏度和準確度。

2.2細胞因子測定肺部腫瘤和感染性疾病均可形成胸腔積液，分析胸腔積液的常規物理特征、化學特征、腫瘤標志物及病原微生物等有助于兩者的鑒別[14，15]。當機體的胸膜腔發生病變后可能導致細胞因子發生變化，血清血管內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子受體(EGFR)、同型半胱氨酸(Hcy)硫內酯、PCT(降鈣素原)、TNF-ɑ、IL-6、γ干擾素(INF-γ)等均有研究報告[16]。IFN-γ是一種Th1輔助T細胞的特征性細胞因子，主要由機體的巨噬細胞、活化的T細胞和白細胞等分泌而來[17]。因此對良惡性胸腔積液中的細胞因子進行檢查有助于鑒別診斷良惡性胸腔積液。

2.3影像學檢查5年來關于良惡性胸腔積液的影像學檢查偏重于CT，研究[18]顯示寶石能譜CT低能量級別、高能量級別和有效原子序數可以用于良惡性胸腔積液的鑒別。Dong等[19]報告CT可以用于轉移細胞的良惡性胸腔積液的鑒別。也有研究[20]采用多層螺旋CT(MSCT)聯合腫瘤標志物來進行癌性和結核性胸腔積液的鑒別診斷，結果顯示MSCT與腫瘤標志物可以用于癌性與結核性胸腔積液鑒別，而且兩者聯合檢測能有效提高診斷的敏感度及特異度。郭仕濤等[21]報道CT可以用于良惡性胸腔積液的鑒別，對良惡性胸腔積液采用影像學，通過圖像變化可以檢查胸腔積液的病變情況。

2.4酶類項目檢測良惡性胸腔積液的酶類指標檢測，其中乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADA)的報告較多；LDH含量以200 U/L為分界線，200 U/L 以上為陽性，結核性胸腔積液患者LDH 陽性率為92.8%[22]。有研究[23]顯示白細胞介素27(IL-27)、腺苷脫氨酶(ADA)及γ干擾素(INF-γ)可以用于結核性和惡性胸腔積液鑒別診斷。其中結核性胸腔積液中的ADA水平高于其他滲出性胸腔積液，而且明顯高于惡性胸腔積液，對早期診斷結核性胸腔積液有重要意義。ADA 在診斷結核性胸腔積液的敏感性和特異性均比較高，進一步觀察發現結核性胸腔積液的ADA、ADA2 和IFN-γ水平均明顯高于非結核性胸腔積液[24]。因此檢測ADA、LDH等酶類指標有助于鑒別良惡性胸腔積液。

2.5有創檢查技術近5年關于良惡性胸腔積液的有創檢查的研究，其中經皮胸膜活檢是比較常見；此方法在臨床上是一種較為成熟、簡單易操作的方法，雖然存在一定風險，仍可以視為確診胸腔積液病因性質的有效方法。對胸膜腔疾病進行經皮胸膜活檢，采取標本進行病理檢驗，可以診斷良惡性胸腔積液，陽性率可達90%左右[25]。胸腔鏡檢查也可以用于臨床診斷，這方面研究顯示胸腔鏡單獨或聯合其他指標可以用于良惡性胸腔積液的鑒別。李繼東等[26]研究了胸腔鏡檢查在老年人胸腔積液中的診斷價值及安全性，結果說明胸腔鏡對惡性疾病的敏感性可達96.8%以上，邱鳴磊等[27]報道了內科胸腔鏡聯合腫瘤標志物可顯著提高不明性質胸腔積液的檢出率和診斷準確率。作為金標準的脫落細胞學檢查，通過提取胸腔積液進行分離后，將得到的沉淀物制成涂片后進行觀察，可直接觀察到良性和惡性細胞的形態變化等，但胸腔積液脫落細胞陽性率受到多方面因素的影響，會導致假陰性發生，可能原因為送檢標本質量及檢查方法有缺陷。因此需要結合其他方法進行確診。

2.6其他指標關于良惡性胸腔積液鑒別診斷的其他指標的研究，其中DNA倍體的研究較多見；DNA 多倍體在顯微鏡下表現為“核大深染”[28]。通過全自動圖像分析儀和顯微鏡對細胞核的形態結構、顏色變化進行檢查，具有更高的靈敏度、客觀性。但是DNA倍體陰性不能作為排除惡性胸腔積液的依據，25%的腫瘤為二倍體腫瘤[29]，通過DNA倍體可以鑒別良惡性胸腔積液。SP70檢測可以用于良惡性胸腔積液鑒別診斷，有研究[30]顯示SP70檢測可以有助于判斷胸腔積液的良惡性質，對臨床診斷提供一定參考。

3 展望

良惡性胸腔積液的鑒別方法比較多，較為常見的指標是腫瘤標志物，隨著檢測技術以及對良惡性胸腔積液的發病等因素的不斷研究，會有更多的細胞因子被開發出來用于良惡性胸腔積液的鑒別，同時隨著酶技術的發展也會出現新的酶學指標。引起胸腔積液的病因較多，采用傳統的檢查方法會受到一定局限，因此需要一些新的檢測方法。隨著分子生物學技術的發展，將來可以為明確病因提供新的輔助檢查措施。與腫瘤標志物相比，越來越多的細胞因子在惡性胸腔積液的診斷中發揮著重要作用。此外，胸腔積液DNA倍體也不失為一種有發展前途的良惡性胸腔積液的鑒別診斷方法。因此，隨著新技術、新指標的發展，將傳統檢查方法、檢測指標與新的檢查方法和指標進行聯合檢測，對提高良惡性胸腔積液的確診率具有重要意義。