西部地區某三甲醫院重癥監護室革蘭陰性菌臨床分布及耐藥性分析

宋孟龍，鄧 磊，常 莉，董 蕓，周 平，陳友岱，周仲華

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.急危重癥監護室；b.醫院感染管理辦公室，四川 成都 610072)

近年來，隨著重癥醫學快速蓬勃發展，大量有創操作及侵入性管道的增加，同時抗生素、免疫抑制劑等的廣泛使用，患者本身基礎免疫功能低下，不可避免地影響患者正常生理機制，導致醫院感染率及耐藥率增加。2017年CHINET細菌耐藥監測數據也提示革蘭陰性菌的耐藥率呈現逐年上升趨勢[1]。在歐洲、北美、阿根廷、巴西，甚至偏遠的西太平洋大西地島等均有關于多重耐藥菌感染爆發的報道，不僅限于病房內、科室間，甚至在國內、國際間廣泛傳播[2～4]。為研究我院重癥監護室革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性特點，為臨床合理使用抗生素及院感防控提供對策，故對我院2017年革蘭陰性菌檢測結果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料取我院2017年1～12月所有重癥監護室(包括內科重癥監護室、外科重癥監護室、神經內科重癥監護室、神經外科重癥監護室、老年科重癥監護室、急診重癥監護室)住院患者細菌性標本(包括血液、尿液、痰液、傷口分泌物、體液等)檢驗出的革蘭陰性菌，對其臨床分布及耐藥性進行整理分析。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行細菌培養，采用VITEK系統、MicroScan系統等或手工方法進行細菌鑒定。

1.2.2藥敏測定MIC法 采用VITEK系統、MicroScan系統等進行MIC的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主(Kirby-Bauer法)，藥敏紙片使用BBL公司或Oxoid公司生產的商品，普通細菌藥敏試驗培養基使用MH瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用HTM培養基，肺炎鏈球菌及-溶血鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養基。

1.2.3質量控制 按照CLSI要求進行質量控制。質控菌株包括：大腸埃希菌ATCC 25922、大腸桿菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。在實驗條件穩定下實行每周1次進行常規質量控制程序。

1.2.4藥敏判讀標準 參照CLSI指南(2017版)細菌藥敏折點進行結果判讀，頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點。質控菌株藥敏結果在控，研究菌株結果方可納入數據分析。所得結果用WHONET 5.6軟件進行分析。

1.3監測指標送檢標本革蘭陰性菌檢出率，細菌臨床分布及耐藥率分析。

2 結果

2.1革蘭陰性菌檢出率情況重癥監護病房細菌培養標本共有22311份，分離出細菌4937株，分離率為22.1%。其中革蘭陰性菌3587株，占比72.6%。排在重癥監護室前三位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，而排在全院前五位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。其中呼吸道占比最大(40.2%)，其次為血液(14.6%)及尿液(4.1%)。

2.2革蘭陰性菌耐藥率監測情況革蘭陰性菌前五位耐藥性監測發現，鮑曼不動桿菌對替加環素、四環素以外的抗生素耐藥率均>70%。肺炎克雷伯菌僅對四代頭孢、碳青霉烯類抗生素氨基糖甙類、替加環素耐藥率<30%。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星耐藥率<20%，而對碳青霉烯類抗生素耐藥率>20%。大腸埃希菌對哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、左旋氧氟沙星耐藥率>60%。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、替加環素耐藥率<25%，見表1。

注：-表示未做該藥藥敏試驗。

3 討論

重癥監護室是醫院危重癥患者搶救的前沿科室，是各種高精尖技術使用較集中的科室，同時也是各種有創操作最多、最頻繁的科室，同時重癥患者本身病情嚴重，基礎疾病較多，免疫功能下降，故重癥監護室發生醫院感染的機會較普通科室高5～10倍，其導致的感染有復雜性、難治性特點，尤其容易引起多重耐藥菌的產生、流行甚至爆發，是醫院感染管理部門重點監控和管理的科室[5，6]。

本研究發現排在我院重癥監護室前三位的革蘭陰性菌是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。而排在全院革蘭陰性菌前5位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，這與鄭遠明等研究結果一致[7]。耐藥菌監測顯示革蘭陰性菌耐藥形勢日益嚴峻，多重耐藥率高，而有效的抗感染治療手段有限，碳青霉烯類抗生素作為過去10來年抗革蘭陰性菌的最后一道防線也受到了挑戰，隨著碳青霉烯類抗生素廣泛使用及一定的濫用，導致碳青霉烯類抗生素耐藥率也處于上升趨勢中，使得在重癥感染患者中我們有時候不得不加大替加環素的使用率，這也可能導致其耐藥率的增加，最終導致無藥可用[8]。2017年CHINET細菌耐藥性監測數據顯示34所醫院分離的克雷伯菌屬細菌對亞胺培南的耐藥率范圍為0～42.2%；銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率范圍為1.7%～41.5%；不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率范圍為3.8%～90.7%[1]。我院鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率在80～90%，肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率在20%～30%，這與國內大多數醫院一致[1]。

隨著重癥醫學的發展，患者數量的增加，抗生素的使用率增加、各種有創操作增加、交叉感染機會的增多等可能會導致更多的耐藥菌株的出現及耐藥率的升高，故加強重癥監護室耐藥菌監測，制定符合本醫院本科室細菌譜，合理使用抗生素，加強醫院感染防控，可能是延長現有抗生素品種使用時間、延緩耐藥性發生及降低耐藥率的有效手段。