血液透析濾過聯(lián)合血液灌流 治療尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的療效觀察

倪海燕，桑海霞，張小梅

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭常見的皮膚癥狀之一，在血液透析期間癥狀最明顯，其發(fā)生率約為80%。局部與全身的瘙癢常使患者煩躁不安、失眠，甚至引起血壓波動，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)大多數(shù)血液凈化中心采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥性皮膚瘙癢，取得一定效果，但仍有部分患者療效不顯著[2]。為探討尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的更有效的治療方法，我們對30例尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的患者隨機(jī)分成為兩組，一組15例繼續(xù)行血液透析，另一組15例行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過，每周聯(lián)合治療1次，共8次，結(jié)果聯(lián)合組患者血中PTH顯著下降，皮膚瘙癢癥狀全部均有不同程序的緩解，有3例完全緩解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例均是我院門診正規(guī)血液透析的患者，透析劑量相似，每周透析2～3次，每次4h。透析時(shí)間在2年以上，其中男18例，女12例，平均年齡53歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，慢性梗阻性腎病5例，糖尿病腎病5例， 30例患者血液檢測PTH均明顯升高。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)的血液透析治療，每周2～3次，血流量為200～250ml/min，每次透析4h，采用相同面積的透析器。治療組行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療，灌流器為珠海麗珠醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn)的HA -130樹脂灌流器，每次治療4h，其中聯(lián)合灌流治療2h， 2h后換下灌流器，繼續(xù)行血液透析濾過治療（我們應(yīng)用德國貝朗0-line血濾機(jī)，它可聯(lián)機(jī)在線配備置換液），每周聯(lián)合治療一次，血液透析濾過治療每周1～2次，連續(xù)8周。

1.3 尿毒癥皮膚瘙癢的界定

均確定患者有尿毒癥存在，再根據(jù)患者所述的癥狀，瘙癢發(fā)作的程度，分布的頻率，并排除其它疾病引起的瘙癢。

1.4 皮膚瘙癢評分

對皮膚瘙癢目前無特殊評分標(biāo)準(zhǔn)，我們參考Dirk R KuyPers的方法進(jìn)行評分，按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況打分。具體如下：（1）根據(jù)抓撓后瘙癢緩解程度進(jìn)行評分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，撓抓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷為4分，出現(xiàn)煩躁不安5分。（2）按瘙癢分布范圍評分：單個(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分。（3）對發(fā)作頻率評分：瘙癢每4次短時(shí)間發(fā)作（每次至少10min）或1次長時(shí)間發(fā)作（每次多于10min）為1分，無法忍受為5分。（4）對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表患者的瘙癢程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩種治療方式皮膚瘙癢緩解率比較

治療組連續(xù)8周治療后，15例患者均有不同程度的緩解，其中3例完全緩解，11例明顯緩解，1例部分緩解。對照組基本無效，其中3例癥狀加重。兩組治療前后比較差異有非常顯著性（P＜0. 01）。

2.2 皮膚瘙癢評分情況

治療組患者治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為（29.03±7.35）分，治療后為（14.37±7.55）分；對照組治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為（28.13±7.33）分，治療后為（27.90±7.83）分。采用配對t檢驗(yàn)，治療后相比差異有顯著性（P＜0.01）。

2.3 兩種治療方式對PTH的影響

治療組治療前PTH（Pg/ml）：370.10±205.10，在治療8周后，PTH（Pg/ml）106.05±100.42，血漿PTH水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；對照組在治療前PTH（Pg/ml）：290.01±200.15，治療后PTH（Pg/ml）：305.70±230.41，血漿PTH水平無明顯變化（P＞0.05）。

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者存活時(shí)間延長，皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯增加。我們知道，血液透析濾過對中分子物質(zhì)、磷等物質(zhì)清除較好，再利用樹脂灌流器的巨大吸附容量和廣譜的吸附效應(yīng)，可以清除很多與尿毒癥有關(guān)的物質(zhì)，特別是對大、中分子物質(zhì)的清除效果較好。所以，我們認(rèn)為，利用兩者的優(yōu)勢，對頑固性皮膚瘙癢一定有顯著療效。從我們的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純血液透析對PTH的清除差，皮膚瘙癢癥狀無緩解。而應(yīng)用血液灌流+血液透析濾過治療的15例患者，血漿PTH的清除效果好，全部病例皮膚瘙癢均有不同程度的緩解，其中3例完全緩解。而此治療模式較既往文獻(xiàn)報(bào)道的應(yīng)用血液灌流+血液透析或單純血液透析濾過治療尿毒癥性皮膚瘙癢的臨床緩解率高。而且由于透析機(jī)的改進(jìn)，現(xiàn)行血液透析濾過可聯(lián)機(jī)在線配制置換液，使行血液透析濾過治療變得更經(jīng)濟(jì)、簡單和安全。所以，我們認(rèn)為，對于應(yīng)用血液灌流+血液透析或單純血液透析濾過治療效果欠佳的患者可選擇血液灌流+血液透析濾過治療模式。但能否徹底逆轉(zhuǎn)癥狀，以及癥狀緩解能維持多長時(shí)間，長期應(yīng)用有無其他并發(fā)癥，尚有待進(jìn)一步循征醫(yī)學(xué)臨床觀察。