快速康復雙鏡聯合 治療膽囊結石合并膽總管結石并發癥的觀察及護理

高 雯，孫文琦

（上海市普陀區中心醫院，上海 200062）

臨床上有15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。對于這類患者，雙鏡聯合即內鏡下逆行膽管造影、聯合腹腔鏡膽囊切除術，LC)已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方法，它拓展了微創手術在膽道外科的應用范圍，由于無需T管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，創傷小，患者痛苦少，住院時間遠短于開腹膽囊切除術、膽總管切開取石和T管引流術的住院時間[2]。2015年1月至2017年12月我科應用雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的85例患者，經過術前心理護理與術后并發癥的觀察護理，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者85例，男41例，女45例，年齡29-82歲，平均年齡62.3±12.35歲。所有病例均為非急性發作期，術前均經彩超、CT或MRCP檢查診斷為膽囊結石合并膽總管結石，排除肝內膽管結石及其他膽道疾病。合并基礎疾病31例，其中糖尿病10例，高血壓14例，冠心病5例，腦梗史2例。對于所有的患者進。

1.2 方法

本組患者均完善術前檢查，做好患者心理護理，均先行ERCP，確認膽總管結石后行EST，同時應用網籃、氣囊等取出膽管結石。對于結石較大取石困難者先機械碎石，再分次取凈。術后常規放置鼻膽管引流并禁食。術后做好鼻膽管護理，妥善固定引流管，并做好膽汁色質量的記錄，術后3小時及12小時定時檢查患者的血尿淀粉酶有無異常，無異常，無腹痛，無發熱后于術后72小時內行LC手術。

1.3 結果

其中1例ERCP失敗，第二天行腹腔鏡手術治療。84例操作成功的病例中，護理過程中發現患者腹痛：并發胰腺炎3例，患者引流液量呈血性：并發癥出血1例，患者體溫升高：并發癥膽道感染1例，這5例患者經過抗炎及止血夾止血后，均順利出院，未進一步行LC術。余78例在護理過程中均未發現異常順利完成LC，1例膽囊三角水腫明顯，中轉開腹行膽囊切除術，術后均未發生膽瘺、腹腔感染、膽管損傷等并發癥，術后2天左右行鼻膽管造影，明確無殘余結石后，再拔除鼻膽管，于術后3至7天均順利出院。另有1例患者拔除鼻膽管前行造影時發現，膽總管殘余結石，則再次行ERCP術，順利取石。

2 護 理

2.1 術前護理

(1)心理護理 有研究證實術前的心理狀態會影響ERCP插管的成功率，所以做好解釋工作，向患者及家屬進行健康宣教及時的闡明ERCP 的利害、ERCP 術具體的配合與信任，使患者消除恐懼緊張心理，積極配合以取得手術成功。

(2)術前評估 所有患者進行術前檢查，評估全身狀況，評估患者心肺功能，心肺功能不全、意識障礙和老年癡呆難以合作者可作為禁忌證。做好常規碘過敏實驗、禁食禁飲6h，并指導患者進行張口呼吸、做吞咽動作等。

(3)術前用藥 術前半小時給予東莨菪堿10mg ， 鹽酸哌替啶50mg ， 安定10mg 肌肉注射，以解痙、鎮靜，減少腸蠕動，松弛乳頭括約肌。

2.2 術中配合與監測

協助患者取俯臥位，術前建立好靜脈通道，吸氧（2～4L/min）， 連接心電監護。高齡患者多合并心肺疾病，備好各種搶救器械及藥品。

2.3 術后護理

(1)病情觀察 ERCP術后當日禁食，給予預防感染等處理。觀察生命特征、腹痛、腹部體征變化。術后監測血、尿淀粉酶的情況。

(2)鼻膽管護理 護士要妥當的固定好鼻膽管，格外的注意下引流管體外的長度，防止脫落。記錄引流量及顏色。若發現引流液減少而患者出現腹痛、腹脹、黃疸嚴重的情況，應給予及時告知醫生，進行妥善的處理。

(3)ERCP術后并發癥的護理 ERCP并發癥主要有高淀粉酶血癥和急性胰腺炎、出血、膽道感染、穿孔等。最常見的是高淀粉酶血癥和急性胰腺炎。

(4)LC治療并發癥的觀察及護理 LC常見的并發癥主要有高碳酸血癥、出血、膽漏、膽總管繼發結石等，對于ERCR術后血淀粉酶升高的患者，一定要注意監測血淀粉酶，觀察患者有無腹痛、發熱、黃疸等，并了解患者食欲、排便情況，及早發現并發癥。

3 討 論

臨床上有15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石。傳統的剖腹膽囊切除及膽總管探查術創傷大，并發癥多，需留置T管，住院時間長，對于術后護理要求高，對伴有嚴重合并癥的老年患者存在一定風險。應用腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管或膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術，雖具微創優點，但需要操作者有熟練的腹腔鏡下切開膽總管及膽道鏡探查取石、留置T管和縫合打結等技術，且手術時間長、并發癥多、T管膽汁外引流造成機體生理功能紊亂等。目前LC和ERCP都已是成熟的醫療技術，臨床應用已日趨廣泛。因此采用內ERCP取石與LC相結合是治療此類患者行之有效且簡便安全的方法[3]。

雙鏡聯合治療使患者術后舒適度較傳統手術方式大大提高，減輕了護理工作量。雙鏡聯合治療患者因創傷小、疼痛輕、可早進食，早期下床活動、縮短了住院時間、減少了經濟投入、極大地提高了護理質量，增加了患者的舒適度及滿意度。術者要求高，手術者必須技術嫻熟，經驗豐富，有一定并發癥，而通過針對性的觀察和精心細致的護理，預防和及早發現并發癥，及時處理并發癥，確保雙鏡聯合治療患者的手術安全。因此做好此類手術患者術前心理指導，術中與操作醫生的配合及密切觀察患者的生命體征及術后并發癥的觀察及護理，是護理工作的重點。即使發生并發癥也能及時得到處理，使患者早日康復，因此做好患者術前心理指導，術后并發癥的觀察及護理對雙鏡聯合治療的成功起著重要的作用。