股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的研究進展

李長江，呂欣，張建國，嚴志亮

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

隨著我國人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折的發病率逐年上升。因保守治療需要長期臥床制動，并發癥較多，嚴重影響患者的生存率，目前多主張手術治療。Pattison等[1]最初在行全膝關節置換術時發現患者術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降程度與術中失血量嚴重不符的情況，并推測除了術中可見出血外，還存在著大量的不可見失血。因此有學者[2]提出了“隱性失血”的概念。而股骨轉子間骨折的患者多為體弱的老年人，且圍手術期隱性失血量要多于全膝關節置換術，容易發生嚴重貧血導致各個系統功能下降，增加住院臥床時間，誘發感染、傷口不愈合等并發癥，增加死亡率。因此早期發現隱性失血，早期治療防止血液進一步丟失對老年患者順利度過圍手術期、改善預后有重要的意義。現將老年股骨轉子間骨折患者圍手術期隱性失血的原因、影響因素以及治療等相關問題加以綜述。

1 隱性失血的計算方法

計算隱性失血的主要原理是根據不同病人的個體化賦予不同的參數，計算出其總血容量的理論參考值，然后通過術前與術后的紅細胞壓積差計算出總失血量。而隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。顯性失血量=術中失血量(包括負壓吸引瓶中的凈血量及紗布的凈增重)+術后引流量及術后傷口凈滲血量。目前最常用于計算髖部骨折內固定手術患者隱性失血的方程式為Cross方程。

Sehat等[2]系統給出計算隱性失血量的方程式最初用于膝關節置換術。通過圍手術期紅細胞壓積(hematocrit，Hct)變化計算出丟失的紅細胞總體積數，并記錄術中及術后顯性失血量，從而間接計算隱性失血量。有學者[3]認為正常人總血容量=K1×身高3(m3)+K2×體重(kg)+K3，分別給K1、K2、K3賦值，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。Gross[4]通過實驗得出三個計算隱性失血的公式，通過對比得出：總失血量=術前血容量×(Hct術前-Hct術后)/Hct平均，并認為此公式較其它兩種公式更為準確，可以有效減少術中不必要輸血量。

2 隱性失血的危害

一項研究[5]表明，在接受髖關節手術的患者中，隱性失血量可高達1 473mL。Liu等[6]對82例股骨轉子間骨折患者進行手術治療，發現平均總出血量為(1 187±165)mL，其中隱性失血量高達(998±138)mL，占總失血量的84%。而大量的隱性失血很容易被人們忽視，尤其是術前的隱性失血。因此髖部骨折后的老年病人多伴有貧血和低容量血癥。在貧血的老年患者中，圍手術期的失血量與高死亡率有關[5]。而患者術后貧血可能會導致術后功能恢復減慢，增加住院時間。

3 隱性失血的原因

股骨轉子間骨折隱性失血可能的原因主要有以下幾點。a)粗隆部解剖特點及骨折本身：股骨粗隆部位位于髖關節囊外，主要由松質骨構成，血供豐富且骨小梁面積較大，周圍軟組織間隙較大，骨折后受傷的松質骨及骨折端周圍血管損傷使血液不斷滲入周圍軟組織不能參加有效的血液循環，Erskine等[7]認為其為主要原因。b)手術方式的選擇：對于PFNA治療股骨轉子間骨折，擴髓與否仍存在爭議。而擴髓與否對隱性失血量的影響也存在著爭議。Yang等[8]認為術中擴髓大量破壞骨小梁結構，加重股骨髓內出血，術后的隱性失血可能是因為擴髓后髓內的持續出血。有學者通過對比研究DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折的療效，發現DHS組隱性失血量明顯少于PFNA組，并認為在擴髓過程中產生的游離脂肪酸可能會導致毛細血管床非正常開放，從而加重失血[6]。但韋懷籍等[9]卻認為擴髓后隱性失血反而減少，因為擴髓后，PFNA主釘與髓腔接觸更加緊密，起到類似壓迫止血的作用。c)術中止血不徹底，復位過程暴力，骨折斷端加重周圍軟組織損傷可能會導致術后持續出血。d)合并腦血栓等內科疾病的患者術前一直服用的抗血栓藥物，如阿司匹林或華法林等，術后的抗凝治療均可以增加失血。e)最近的一項研究表明，血液循環中的脂肪栓子產生的游離脂肪酸通過紅細胞和血紅蛋白的膜分子過氧化損傷而導致隱性失血[10]。f)其他失血如胃腸道出血，圍手術期多次抽血化驗造成血液丟失以及最初的創傷等。

4 隱性失血的影響因素

4.1 年齡 老年人血管硬化，組織間液減少，循環系統代償能力下降。同時由于創傷應激以及老年人凝血物質及凝血因子活性的增高，導致血液處于高凝狀態，使術中出血迅速凝固于髓腔以及軟組織間隙，造成顯性失血的減少，間接增加隱性失血量。另外老年人骨髓造血能力差，糾正貧血能力低，同時股骨轉子間骨折患者在入院前已經存在脫水、血容量的降低，對于毛細血管床張力的調節能力降低、反應速度遲緩，導致大量液體滯留組織間隙不能參加有效循環，使術后隱性失血量明顯增加。

4.2 外界暴力大小及骨折分型 股骨轉子間骨折患者在受傷時受到的暴力方向及大小決定著骨折類型及軟組織損傷程度。外界暴力越大，導致的骨折越復雜，骨折塊移位越明顯，軟組織損傷越嚴重，導致術前隱性失血量越多。另外，骨折類型復雜導致術中復位困難，手術時間延長，過度牽拉復位或者其他復位手法會加重周圍軟組織的損傷程度，增加隱性出血量。

4.3 手術方式 應霽翀等[11]對三種不同內固定方式治療股骨轉子間骨折的患者進行對比分析，得出DHS組術中失血量較多，且術后的隱性失血量多于髓內固定，Intertan組術后隱性失血量多于PFNA-Ⅱ組(髓內固定患者均進行擴髓)。而楚萬忠等[12]的臨床研究則認為DHS組患者的隱性失血量少于PFNA組，可能因為PFNA組在擴髓插入主釘時破壞了髓腔血運，導致出血滯留髓腔。張權等[13]認為閉合復位髓內固定，小切口操作不便對軟組織止血不徹底，致使持續滲血進入軟組織間隙，增加了隱性失血量。徐馳等[14]通過對比發現單純近端擴髓較近端+遠端擴髓，其隱性失血量明顯減少，擴髓過程會破壞髓內血運，導致髓腔大量內出血。因此手術方式對隱性失血量的影響尚存在分歧，需要大樣本、高精度的研究進一步明確。

4.4 手術時間 手術時機的選擇影響著患者的愈后。延遲手術會增加患者術后并發癥發生率[15]。目前通常將入院48 h內手術稱為早期手術，超過48 h，稱為延遲手術。Smith等[16]對50例受傷后平均75 h的患者進行分析，發現患者入院后到術前，Hb平均下降20.2 g/L，相當于400 mL濃縮紅細胞的失血量。王凌斌等[17]對227例股骨轉子間骨折患者進行回顧性分析，結果表明于受傷24 h內手術的患者術后總失血量明顯少于超過24 h手術的患者。受傷后手術延遲時間與術后隱性失血量呈正相關[12]。

4.5 合并內科疾病 有文獻[10]報道行PFNA治療的老年患者，圍手術期隱性失血量與是否合并有心腦內科疾病呈正相關性，并認為此類患者血管粥樣硬化嚴重，管壁變性，血管彈性較差，收縮能力明顯下降，各系統代償能力下降，骨髓造血能力差。另外，患有此類疾病的患者通常長期服用抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)，增加受傷后隱性失血量。其他研究也表明，老年患者合并高血壓、糖尿病會增加圍手術期隱性失血量[13，18]。

4.6 術前、術后抗凝 由于股骨轉子間骨折后的患者需要長期臥床，活動量明顯下降，同時骨折后凝血因子的激活，導致血液高凝狀態，雙下肢發生深靜脈血栓的風險明顯增大。對于雙下肢骨折患者，抗凝藥物已普遍應用于圍手術期預防血栓治療，很大程度加重圍手術期隱性出血量。

4.7 其他因素 包括性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、營養狀況、低蛋白血癥等)。有文獻[15]報道，性別及BMI不影響圍手術期隱性失血量。但Liu等[6]研究發現BMI<25 kg/m2的患者，隱性失血量明顯增多。劉國印等[19]研究發現總失血量、隱性失血量和高隱性失血量的發生率與營養狀況的惡化程度呈正相關性。其他研究[20]表明，女性患者的隱性失血量要多于男性患者，并認為與老年女性肥胖導致的手術耐性差、手術過程致軟組織損傷重有關，也與老年女性患者的骨質疏松程度有關。低蛋白血癥是另一個影響隱性失血量的因素，低蛋白血癥會導致血漿膠體滲透壓降低，從而使血漿外滲進入組織間隙，有效循環血容量減少。

5 目前隱性失血的治療方法

5.1 氨甲環酸(tranexamic acid，TXA) TXA作為一種賴氨酸合成衍生物，通過阻斷纖溶酶原表面賴氨酸結合位點發揮抗纖溶機制從而起到很好的止血作用。目前主要有靜脈注射及局部應用兩種方式。之前的研究[21]已經證實，靜脈注射氨甲環酸可以減少關節置換術的失血量和輸血率，而不增加血栓等不良事件的發生率。然而在髖關節骨折中對于隱性失血的治療及氨甲環酸的有效性和安全性方面數據有限。最近有學者通過大樣本的Meta分析[22]證實了TXA可以減少髖部骨折手術患者的失血量和輸血率，但是最佳的治療方案、劑量及應用時間需要進一步研究。還有學者報道[23]，股骨轉子間骨折患者在行PFNA內固定時，麻醉后手術前靜脈應用1 g TXA可顯著減少術后隱性失血及總失血量，可將輸血率從56.06%降低到28.20%，并且不增加血栓等并發癥的發生率。Drakos等[24]在術畢縫合傷口之前將3 g TXA局部應用在骨折端周圍，可以降低43%的輸血率，且不會增加血栓等并發癥的發生率。但以往的研究往往都局限在術中出血及術后的出血。而最近有研究表明，老年股骨轉子間骨折患者大部分圍手術期的隱性失血發生在術前，且圍手術期的隱性失血主要與早期創傷有關，而非手術[25]。目前尚未發現股骨轉子間骨折患者在術前應用TXA的安全性及療效的研究。

5.2 自體、異體血回輸 股骨轉子間骨折患者圍手術期的大量隱性失血常致嚴重貧血。輸血治療可以有效改善貧血，有利于機體功能恢復、創傷組織修復，預防感染，縮短住院時間，有效保存和改善受傷器官的功能[26]。目前主要有自體血及異體血回輸兩種方法。因粗隆間骨折患者多為體弱的老年人，入院時常存在脫水及貧血，多采用異體輸血。何二龍[27]對股骨轉子間骨折患者術前給予全血200 mL，可以減少隱性失血量及總失血量，有效提高術后Hct和Hb。

6 總結與展望

股骨轉子間骨折約占髖部骨折的60%，多發生于合并有骨質疏松及其他內科疾病的老年患者，其并發癥較多且死亡率較高。老年粗隆間骨折患者受多因素影響，圍手術期存在大量隱性失血，導致嚴重貧血，貧血程度與死亡率呈正相關性。因此老年粗隆間骨折患者隱性失血問題應引起臨床醫師的足夠重視。另外，術前的隱性失血占圍手術期隱性失血的很大部分，且術前隱性失血量更容易被忽視。因此在治療老年股骨轉子間骨折的患者時，應充分考慮術前隱性失血的意義，明確老年患者貧血的因素，對于有貧血風險的老年患者，早期診斷、治療，防止隱性失血的進一步加重。而以往對隱性失血的研究局限在術中及術后，對于術前隱性失血的研究尚不足。

針對術中及術后隱性失血的治療，未來需要開展更多、更精確的研究以明確各種治療方案的有效性及安全性。術前是否應用藥物治療，方案的選擇以及有效性和安全性，尚需要大量的臨床研究去明確。另外手術方式對隱性失血的影響仍存在很大分歧，需要大樣本、高精度的臨床研究去證實，以指導臨床醫師選擇最佳術式，最大程度減少術后隱性失血。最后充分了解隱性失血的病因、機制、影響因素以及治療和預防方法，以最大程度減少嚴重貧血的發生，降低住院時間，減少死亡率。