2017 ISHNE/HRS動(dòng)態(tài)心電圖和體外心電監(jiān)測(cè)/遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)(3)：基于動(dòng)態(tài)心電的標(biāo)志物及臨床療效分析

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高潔 楊燕秋 王新康 盧喜烈 薛求真 譯

1 基于動(dòng)態(tài)心電圖的自主神經(jīng)張力和復(fù)極化標(biāo)志物

目前，對(duì)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療候選人的選擇有待改進(jìn)。根據(jù)現(xiàn)行指南，僅有約20%的ICD植入患者接受了適當(dāng)?shù)闹委煛４送猓壳暗倪m應(yīng)證忽視了絕大多數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)不太低，但心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。并且，應(yīng)當(dāng)考慮SCD的多因素發(fā)病機(jī)制，包括基礎(chǔ)器質(zhì)性病變、自主神經(jīng)功能障礙和復(fù)極異常等。

1.1 心率變異性

心率變異性(HRV)是最早使用也是應(yīng)用最廣泛的基于Holter的風(fēng)險(xiǎn)分層工具之一，它根據(jù)逐搏RR間期來(lái)檢測(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)張力。研究表明，心率變異性降低與包括心血管死亡在內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性，但與SCD無(wú)關(guān)。

HRV測(cè)量技術(shù)包括頻域分析、時(shí)域分析及非線性分析。頻域參數(shù)需要數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，并且通常在受控條件下采用短期記錄，但也可在整個(gè)周期內(nèi)以平均5 min為一時(shí)間段，持續(xù)進(jìn)行24 h數(shù)據(jù)分析。時(shí)域參數(shù)一般基于長(zhǎng)時(shí)間記錄來(lái)測(cè)量NN間期的變化，通常包括早晚18 h。NN間期的標(biāo)準(zhǔn)偏差(SDNN)是最基本、最簡(jiǎn)單也是最常用的HRV時(shí)域參數(shù)。有研究表明，非線性HRV對(duì)預(yù)處理的依賴(lài)性低，并且能更好地體現(xiàn)RR變化的復(fù)雜性。

在心肌梗死和心力衰竭患者中，常有關(guān)于HRV值降低的報(bào)道。早在20世紀(jì)80年代，學(xué)者們就開(kāi)始關(guān)注HRV異常的臨床相關(guān)性，即交感神經(jīng)增加和/或迷走神經(jīng)活性降低可作為全因死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Kleiger等在1987年首次發(fā)現(xiàn)，SDNN<50 ms的心肌梗死患者的死亡率要比SDNN>50 ms的患者高出5倍。多項(xiàng)研究均證實(shí)了HRV在預(yù)測(cè)總死亡率和心力衰竭進(jìn)展方面的價(jià)值。最近研究發(fā)現(xiàn)，在治療心肌梗死時(shí)，采用β受體阻滯劑和早期再灌注治療后HRV分析結(jié)果的相關(guān)性降低，這和以往的結(jié)果矛盾。Refine的研究發(fā)現(xiàn)，在322例LVEF<50%的急性心肌梗死患者中，SDNN降低未能有效預(yù)測(cè)心源性死亡或復(fù)蘇的心臟驟停。相比之下，Carisma試驗(yàn)研究報(bào)告稱(chēng)，在急性心肌梗死后6周接受評(píng)價(jià)的312例患者中，SDNN、極低頻(very low frequency，VLF)分量、高頻(high frequency，HF)分量和分型標(biāo)度分量可獨(dú)立預(yù)測(cè)全因死亡率和心律失常事件。在心力衰竭患者中，HRV降低已被證明是心力衰竭過(guò)程的1個(gè)有效特征值，并可幫助確定需要心臟移植或因泵衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的患者。在近期心力衰竭患者中進(jìn)行的GISSI Holter研究顯示，SDNN、VLF、低頻(low frequency，LF)和去趨勢(shì)震蕩分析是心血管死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，其中VLF和LF還與猝死或適當(dāng)?shù)腎CD放電相關(guān)。

盡管有數(shù)據(jù)表明HRV降低與死亡率升高相關(guān)，但利用該參數(shù)對(duì)ICD植入患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的隨機(jī)試驗(yàn)未能證實(shí)HRV預(yù)測(cè)ICD治療的有效性。入選時(shí)HRV受損的患者更多死于心力衰竭，而非心律失常事件。事實(shí)上，目前HRV算法在心臟再同步化治療(CRT)儀器中已得到應(yīng)用，主要用于識(shí)別心力衰竭加重。此外，Definite的研究表明，在3年隨訪期內(nèi)，保護(hù)性HRV(定義為SDNN>100 ms)的患者不會(huì)發(fā)生猝死或ICD放電。大多數(shù)商用Holter系統(tǒng)配備了用于自動(dòng)分析時(shí)域和頻域的HRV測(cè)量軟件。

1.2 心率震蕩

心率震蕩(HRT)指1次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對(duì)室性早搏的反應(yīng)敏感性變化。室性早搏后RR間期的變化較細(xì)微，需要采用專(zhuān)用軟件進(jìn)行計(jì)算。只有當(dāng)Holter記錄的室性早搏數(shù)量≥5時(shí)才認(rèn)為結(jié)果可作為HRT計(jì)算的可靠記錄。詳細(xì)的HRT方法總結(jié)見(jiàn)ISHNE組織的共識(shí)文件。

在心肌梗死、心力衰竭、其他心臟疾病或非心臟疾病患者(如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、結(jié)締組織疾病)的不同亞組中均記錄到異常HRT參數(shù)。臨床和心電圖變量如年齡、LVEF、NYHA分級(jí)、心率、室性早搏數(shù)量、藥物治療和侵入性治療策略等均會(huì)影響HRT結(jié)果。

在接受指南指導(dǎo)的藥物治療和通過(guò)經(jīng)皮冠動(dòng)脈介入治療(PCI)進(jìn)行早期血運(yùn)重建的患者中，初步證實(shí)了異常HRT對(duì)心肌梗死后全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)分層是有效的。Finger的研究表明，只有震蕩斜率(TS)異常及非持續(xù)性室速(NSVT)與SCD風(fēng)險(xiǎn)增加有顯著相關(guān)性。斜率異常患者的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是斜率正常患者的3倍。Refine試驗(yàn)報(bào)告稱(chēng)，心肌梗死后10～14周的異常HRT可預(yù)測(cè)LVEF<50的心肌梗死后患者的主要心源性死亡終點(diǎn)或心臟驟停復(fù)蘇。心肌梗死后6周時(shí)評(píng)價(jià)的異常TS確定LVEF<40%的患者在24個(gè)月隨訪期間存在心律失常事件，如心室顫動(dòng)或癥狀性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)。Refine和Caris-ma的聯(lián)合研究表明，在急性心肌梗死后患者中，TS值的增加與2年隨訪期間發(fā)生致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)升高7～10倍相關(guān)。在心力衰竭患者中，HRT異常與全因死亡和心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，Music和Gissi-HF的試驗(yàn)入組了非臥床的輕中度心力衰竭患者，報(bào)道了TS異常不僅能預(yù)測(cè)總死亡率，還可預(yù)測(cè)SCD和適當(dāng)ICD放電。HRT異常似乎特別有助于識(shí)別LVEF>30%的高危患者，并常用于綜合評(píng)估心律失常(低LVEF)、復(fù)極不穩(wěn)定性(例如TWA)和異常自主神經(jīng)張力(HRV)的風(fēng)險(xiǎn)因子。Refine的研究顯示，HRT和TWA均異常的患者發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)可提高4倍，而Music的研究顯示，合并TS異常、SDNN降低和復(fù)極動(dòng)力學(xué)(QTRR)增加與心力衰竭且LVEF>35%患者猝死高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在Gissi-HF試驗(yàn)中也觀察到了包括HRT在內(nèi)的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)分層值。

1.3 QT變異性

QT變異性(QTV)通過(guò)測(cè)量QT間期的長(zhǎng)度變化而不是形態(tài)的變化，以評(píng)估復(fù)極持續(xù)時(shí)間。大約有15種不同的QTV測(cè)量方法。QTV評(píng)估的技術(shù)難點(diǎn)包括T波末端的識(shí)別、導(dǎo)聯(lián)間的差異和T波振幅的影響。QTV研究在恒定心率下進(jìn)行，以簡(jiǎn)化心率校正的步驟。但目前仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化步驟，包括技術(shù)要求、持續(xù)時(shí)間的記錄、合適的導(dǎo)聯(lián)以及處理自主神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、晝夜節(jié)律影響和藥物作用的方法。QTV研究已入組3500人，主要存在的問(wèn)題包括：① 尚未建立標(biāo)準(zhǔn)QTV值；② 沒(méi)有一致的臨界點(diǎn)表明風(fēng)險(xiǎn)升高；③ 未有證據(jù)表明QTV具有指導(dǎo)治療的作用。

另一方面，學(xué)者們提出了不同的方法來(lái)評(píng)價(jià)QT間期的長(zhǎng)期頻率依賴(lài)性，主要方法如下：① 心率校正QT間期(QTc)的晝夜節(jié)律；② QT-RR關(guān)系的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)；③ QT變異性指數(shù)。其中一些方法已在市售Holter系統(tǒng)上得以應(yīng)用，并可用于常規(guī)臨床應(yīng)用。

QT-RR動(dòng)態(tài)性，即QT間期持續(xù)時(shí)間與前一個(gè)RR間期之間的關(guān)系，反映了動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間對(duì)周期長(zhǎng)度的依賴(lài)性。QT-RR關(guān)系的分析需要在不同心率下記錄，因此采用24 h Holter監(jiān)測(cè)記錄是合適的。在缺血性心臟病、先天性和獲得性LQTSs患者中，QT-RR動(dòng)態(tài)可能發(fā)生改變，其中QT-RR模式因基因型和Brugada綜合征而不同。QT動(dòng)態(tài)性改變的患者，惡性心律失常發(fā)生率可能更高。

QTV指數(shù)通過(guò)計(jì)算復(fù)極變異性與HRV的比值來(lái)衡量復(fù)極不穩(wěn)定性。具體而言，它評(píng)估了QT間期和U波持續(xù)時(shí)間的逐搏變異性，同時(shí)評(píng)估了晝夜節(jié)律調(diào)整的QTV和RR間期變異性。QTV指數(shù)增加與急性心肌梗死、心力衰竭和心臟驟停復(fù)蘇患者的全因死亡率和心血管死亡率相關(guān)。

鑒于改善SCD風(fēng)險(xiǎn)分層的各種基于Holter的參數(shù)的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值有限，最新ESC指南不建議在梗死后早期進(jìn)行室性心律失常和SCD的無(wú)創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)分層。然而，由于猝死主要發(fā)生在左室射血分?jǐn)?shù)不足以進(jìn)行危險(xiǎn)分層的患者中，因此業(yè)內(nèi)仍在努力開(kāi)展這項(xiàng)工作。最有潛力的方法是使用多參數(shù)方法結(jié)合自主神經(jīng)張力和復(fù)極異常的指標(biāo)，但主要問(wèn)題在于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估這些參數(shù)在指導(dǎo)預(yù)防SCD的治療性干預(yù)能力。

2 臨床適應(yīng)證—治療前心律失常評(píng)估以及特定臨床背景下藥物和非藥物治療的療效

2.1 室性心律失常

2.1.1 室性早搏的監(jiān)測(cè) AECG有助于檢測(cè)并進(jìn)行定量和形態(tài)學(xué)評(píng)估，以評(píng)價(jià)作為心動(dòng)過(guò)速潛在原因的總PVC負(fù)荷及其癥狀與ECG結(jié)果之間的相關(guān)性。通過(guò)分析AECG，可以確定室性心律失常與先前心率和復(fù)極變化或缺血之間的關(guān)系。這些因素對(duì)于指導(dǎo)和評(píng)估治療的有效性和安全性非常重要。三通道AECG適用于室性心律失常負(fù)荷的檢測(cè)和定量分析。然而，12通道記錄儀能更可靠地診斷PVC起源，有助于制定導(dǎo)管消融的決策。

2.1.2 室性心律失常的藥物治療 室性心律失常的治療有時(shí)用于緩解癥狀和/或抑制導(dǎo)致左心室功能障礙的頻發(fā)室性早搏。20世紀(jì)80年代，關(guān)于Holter監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效中的價(jià)值的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)單發(fā)或成對(duì)室性早搏減少75%和室速發(fā)作減少90%時(shí)，應(yīng)考慮抗心律失常有效。然而，這些觀察結(jié)果是基于重復(fù)24 h Holter記錄。最近的數(shù)據(jù)表明，由于重復(fù)性差，24 h監(jiān)測(cè)不足以確認(rèn)抗心律失常治療是否有效。

大多數(shù)抗心律失常藥物也有降低心率和減慢心電傳導(dǎo)速度的作用。在給藥前或隨訪期間，對(duì)于提示慢-快綜合征癥狀的患者或臨床懷疑與自律性和傳導(dǎo)性下降有關(guān)的患者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)AECG檢查，以檢測(cè)竇房結(jié)自律性和/或房室傳導(dǎo)功能。患者出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩可能需要植入起搏器。在接受抗心律失常藥物治療的患者中，AECG監(jiān)測(cè)可用于檢測(cè)一過(guò)性QT間期延長(zhǎng)(尤其是那些發(fā)生在短暫停搏后)、心室異位節(jié)律(靠近或在T波波峰上)或無(wú)癥狀的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。在某些情況下，建議在藥物治療期間通過(guò)連續(xù)ECG遙測(cè)，以檢測(cè)QT間期過(guò)度延長(zhǎng)。

2.1.3 消融手術(shù)的有效性 室性心律失常的導(dǎo)管消融已成為一種廣泛應(yīng)用的治療方法。在室性早搏頻發(fā)的癥狀性患者中，建議將導(dǎo)管消融作為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證(B級(jí)證據(jù))，尤其是對(duì)于左心室功能不全和未檢測(cè)到其他心室損害原因的患者。在手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)后立刻評(píng)估導(dǎo)管消融治療室性心律失常的有效性。EHRA/HRS關(guān)于室性心律失常導(dǎo)管消融的共識(shí)中建議監(jiān)測(cè)導(dǎo)管消融后的VT復(fù)發(fā)。對(duì)未植入ICD的患者，應(yīng)通過(guò)體表12導(dǎo)聯(lián)ECG或AECG監(jiān)測(cè)記錄癥狀性心律失常。為了檢測(cè)消融后無(wú)癥狀的心律失常復(fù)發(fā)，建議采用以下可選篩選模式：① 在隨訪期間進(jìn)行4周的AECG監(jiān)測(cè)，包括癥狀觸發(fā)式記錄和無(wú)癥狀發(fā)作的每周傳輸；② 24～72 h Holter監(jiān)測(cè)；③ 30 d自動(dòng)觸發(fā)事件監(jiān)測(cè)或AECG。根據(jù)EHRA/HRS專(zhuān)家共識(shí)，需要至少隨訪6～12個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)心律失常，以評(píng)估消融的療效。

2.2 心房顫動(dòng)

2.2.1 心電記錄方式 由于心房顫動(dòng)(AF)期間的癥狀大部分是非特異性的(或不存在)，延長(zhǎng)AECG記錄有助于闡明額外治療的必要性(如起搏器)，幫助安撫患者，并預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后。此外，其他心律失常的癥狀，如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、心房異位心律等通常可與AF相鑒別，尤其是多導(dǎo)聯(lián)記錄。值得注意的是，AF可能由其他心律失常觸發(fā)，例如，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)，尤其是在年輕患者中，在選擇適當(dāng)治療之前記錄這一點(diǎn)非常重要。一些患者表現(xiàn)出非常高頻率的心房異位節(jié)律，也可作為AF觸發(fā)因素，若24 h記錄中包含>1000個(gè)房性早搏，則需考慮消融這些局灶性觸發(fā)因素。

AF的定義設(shè)定為至少30 s，但這不是基于AF持續(xù)時(shí)間和患者結(jié)果的數(shù)據(jù)分析。在臨床實(shí)踐中，可能要同時(shí)考慮AF頻率、持續(xù)時(shí)間和癥狀，而不是僅參考這個(gè)時(shí)間。AF患者的事件持續(xù)時(shí)間和頻率差異很大。因此，將通過(guò)記錄的持續(xù)時(shí)間和連續(xù)性來(lái)選擇AECG，從而捕獲AF發(fā)作。AECG可量化心房和重復(fù)異位、AF的最短和最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、AF負(fù)荷、AF期間的心率以及AF的啟動(dòng)和終止模式。24～72 h的短期動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)最適合非常頻繁的陣發(fā)性或持續(xù)性AF患者。對(duì)于頻率較低的事件，患者激活事件和循環(huán)記錄儀1次可使用數(shù)周。這些設(shè)備特別適用于捕獲癥狀性事件發(fā)生期間的ECG記錄，并闡明不明原因或不明確癥狀的心律失常。自動(dòng)觸發(fā)式記錄儀的診斷率高于標(biāo)準(zhǔn)24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和30 d循環(huán)記錄儀。盡管這些監(jiān)護(hù)儀可以檢測(cè)心律失常(如AF)的發(fā)作，但其算法設(shè)計(jì)不包括心律失常的偏移量。因此，這些儀器還不能提供明確的AF負(fù)荷信息。貼片式監(jiān)護(hù)儀和MCT是最完整的門(mén)診ECG記錄，他們提高了AF的檢出率，并可在記錄期間提供AF負(fù)荷的準(zhǔn)確信息。

僅依靠癥狀判斷可能會(huì)高估和低估AF的存在，這對(duì)于評(píng)估包括介入消融在內(nèi)的治療效果十分關(guān)鍵。導(dǎo)管消融可能增加無(wú)癥狀A(yù)F事件的比例，這可能與消融改變心臟神經(jīng)因素有關(guān)。由于大多數(shù)患者無(wú)植入式設(shè)備，擴(kuò)展的AECG有助于得出準(zhǔn)確的AF定量和相關(guān)的心室率。

2.2.2 不明原因腦卒中 在初始全面評(píng)價(jià)(包括12導(dǎo)聯(lián)ECG和院內(nèi)遙測(cè)監(jiān)測(cè)以及全面神經(jīng)學(xué)檢查)后，仍有25%的缺血性卒中無(wú)法解釋?zhuān)措[源性卒中。AF和相關(guān)血栓形成是缺血性卒中最常見(jiàn)的心源性栓塞來(lái)源。AF的確診可指導(dǎo)長(zhǎng)期口服抗凝藥(而非阿司匹林)的有效醫(yī)療干預(yù)，因此在隱源性卒中患者中識(shí)別AF至關(guān)重要。盡管AF檢測(cè)對(duì)患者選擇過(guò)程、AF定義和監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間敏感，但隱源性卒中后的出院后AECG記錄仍具有特殊用途。AECG監(jiān)測(cè)的患者最短持續(xù)時(shí)間不確定，30 d記錄顯示AF患病率高達(dá)20%。最近一項(xiàng)包括572例患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了30 d AECG監(jiān)測(cè)與24～48 h Holter記錄，發(fā)現(xiàn)AF時(shí)間大于30 s的檢出率分別為16.1%和3.2%，AF時(shí)間大于2.5 min的檢出率分別為9.9%和2.5%，這導(dǎo)致抗凝治療處方的增加。如果需要更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)，則AECG可能會(huì)受到依從性差的限制。而在一項(xiàng)ILR使用的研究中，對(duì)照組進(jìn)行短時(shí)的AECG監(jiān)測(cè)，隨訪6個(gè)月時(shí)，ILR 使用者AF時(shí)間大于30 s的檢出率提高6倍。最佳的AF檢測(cè)策略和監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間尚不明確，明確的建議將取決于成本效益、患者接受度和依從性、AF定義的闡明以及通過(guò)特定方式證明卒中減少程度有所提高。

2.2.3 急診治療評(píng)估—“ pill-in-the-pocket(口袋藥丸)” 對(duì)于發(fā)作不頻繁但有致殘性AF患者，替代急診科治療的是“口袋藥丸”策略。AECG監(jiān)測(cè)可在門(mén)診環(huán)境中提供重要的療效和安全性數(shù)據(jù)，即在使用抗心律失常藥物之前或在治療后自行確認(rèn)AF發(fā)生和無(wú)自發(fā)終止，AECG也可確認(rèn)用藥是否成功，此時(shí)則需要選擇其他治療策略。也可通過(guò)AECG記錄可能的并發(fā)癥(如轉(zhuǎn)律后停搏)。

2.2.4 療效評(píng)估—藥物治療

1) 心率控制

心率控制通過(guò)阻滯房室結(jié)減慢心室率來(lái)緩解癥狀，靜息時(shí)目標(biāo)范圍不高于80次/min，Holter監(jiān)測(cè)時(shí)平均值在100～110次/min(分別為Ⅱa類(lèi)和Ⅱb類(lèi)建議)。有種辦法是增加AECG監(jiān)測(cè)來(lái)提高心率和殘留癥狀的關(guān)聯(lián)率，但要因人而異，如對(duì)心臟衰竭和有心室功能障礙的患者可以增加ECG記錄。

2) 節(jié)律控制

節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或降低癥狀相關(guān)AF的患病率。因此，進(jìn)行AECG來(lái)確認(rèn)是否存在AF是合理的，特別是如果殘留癥狀不明確或靜息ECG無(wú)法確定時(shí)。

3) 治療藥物的安全性

對(duì)不需要住院治療且開(kāi)始使用抗心律失常藥物的患者，可以使用AECG監(jiān)測(cè)門(mén)診藥物治療的安全性。Ⅰc類(lèi)藥物(如氟卡尼、普羅帕酮)可使AF轉(zhuǎn)變?yōu)榉渴覀鲗?dǎo)1 ∶1心房撲動(dòng)，或加重原有的傳導(dǎo)異常引起室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)生的先兆可能是QT間期延長(zhǎng)(尤其是停搏后)、U波顯著、TWA以及室性異位節(jié)律的患病率較高。如果選擇門(mén)診開(kāi)始治療(FDA 未許可應(yīng)用多非利特，但未禁用索他洛爾)，則在劑量開(kāi)始和調(diào)整劑量期間進(jìn)行AECG記錄是合理的。許多抗心律失常藥物(如胺碘酮、決奈達(dá)隆)可能加重竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙。延長(zhǎng)ECG記錄可以證實(shí)顯著性緩慢心律失常及其相關(guān)癥狀。

4) 治療后評(píng)估--消融治療

許多中心主張?jiān)缙陔S訪ECG記錄。必須進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)，以評(píng)估手術(shù)是否成功以確定未來(lái)的管理。如能確診無(wú)AF是非常好的結(jié)果。在消融后短期內(nèi)(空白期)AF復(fù)發(fā)可能需要治療。例如，進(jìn)行心臟復(fù)律以防止進(jìn)行性不良電重構(gòu)，這有助于非AF房性心動(dòng)過(guò)速的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)未確診的緩慢性心律失常，從而調(diào)整藥物治療方案，或考慮進(jìn)行永久性起搏。前2周內(nèi)的極早期AF事件可能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期失敗，空白期內(nèi)的AF表明需要額外手術(shù)或藥物治療的可能性更大。消融后前幾周內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)可能有助于管理患者預(yù)期，當(dāng)患者出現(xiàn)輕微或不明確的癥狀時(shí)，提供有關(guān)基礎(chǔ)節(jié)律的可靠性參考，并在空白期結(jié)束時(shí)幫助做出停用抗心律失常藥物的決策。HRS指南建議：① 在所有診所訪視時(shí)進(jìn)行ECG記錄；② 在1年時(shí)進(jìn)行24 h Holter檢查；③ 在癥狀出現(xiàn)時(shí)定期記錄事件，在陣發(fā)性AF消融后3至12個(gè)月繼續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)于持續(xù)性AF，本文建議每6個(gè)月進(jìn)行1次24 h Holter動(dòng)態(tài)心電圖和事件驅(qū)動(dòng)的ECG監(jiān)測(cè)。但是，長(zhǎng)期或頻繁ECG的監(jiān)測(cè)可能存在報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。

2.3 藥物試驗(yàn)和安全性(QT和心律失常評(píng)價(jià))

藥物引起的QT間期延長(zhǎng)被認(rèn)為是許多常用藥物的副作用。QT間期延長(zhǎng)容易發(fā)生室性快速性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型VT和心室顫動(dòng)，可導(dǎo)致暈厥、心臟驟停或SCD。藥物通常通過(guò)阻斷IKr鉀電流導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。絕大多數(shù)老年患者服用多種藥物，因此2種或2種以上藥物的相互作用可能增加QT間期延長(zhǎng)和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。日常臨床實(shí)踐中使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG評(píng)價(jià)QT間期延長(zhǎng)，而使用遙測(cè)監(jiān)測(cè)、事件記錄儀或Holter監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心律失常。

制藥行業(yè)開(kāi)發(fā)新化合物需要在臨床前和臨床研究的早期階段評(píng)估潛在的致心律失常作用。Ⅰ期和Ⅱ期臨床研究(如果適當(dāng)設(shè)計(jì)，結(jié)合ECG監(jiān)測(cè))提供了確定受試藥物對(duì)QT間期影響的機(jī)會(huì)。在許多情況下，需要進(jìn)行全面的QT研究(國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)議，2005)，包括仔細(xì)監(jiān)測(cè)治療劑量和超治療劑量試驗(yàn)藥物的ECG參數(shù)，在莫西沙星給藥期間將一種已知具有QT延長(zhǎng)作用的抗生素作為陽(yáng)性對(duì)照。QT間期延長(zhǎng)且置信區(qū)間上限低于10 ms的藥物不會(huì)引起QT相關(guān)安全性問(wèn)題，而導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)超過(guò)10 ms(尤其是20 ms)的藥物可能需要額外的安全性措施或可能禁入市場(chǎng)。直到最近，學(xué)者們進(jìn)行了一項(xiàng)全面的QT研究，即采用帶有時(shí)間表的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG記錄來(lái)反映血藥濃度和藥物代謝。目前，隨著數(shù)字高分辨率12導(dǎo)聯(lián)AECG記錄的使用越來(lái)越頻繁，可實(shí)現(xiàn)從正在進(jìn)行的記錄中提取ECG信號(hào)，除了確定的12導(dǎo)聯(lián)ECG圖像外，還可以深入了解心律失常的連續(xù)評(píng)估。

來(lái)自5項(xiàng)全面QT研究的最新數(shù)據(jù)利用連續(xù)Holter記錄，通過(guò)分析更多的心搏進(jìn)一步降低QT測(cè)量值的變異性。該方法證明，早期Ⅰ期和Ⅱ期研究中的Holter監(jiān)測(cè)可在較小樣本量下提供QT間期延長(zhǎng)的有效評(píng)估，而無(wú)須進(jìn)行單獨(dú)且成本昂貴的全面QT研究。通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)獲得的藥物致QT反應(yīng)分析進(jìn)一步證實(shí)了該方法的有效性。

2.4 植入心臟裝置患者的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

AECG監(jiān)測(cè)在確定起搏器植入的適應(yīng)證中起著至關(guān)重要的作用。在某些情況下，可用于評(píng)估已經(jīng)植入的患者。盡管當(dāng)前的植入式電子裝置(起搏器、ICD和CRT)具有復(fù)雜的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能，能夠評(píng)價(jià)器械本身的電特性以及心律失常，然而，AECG可輔助器械程控所需的心律失常分析，以選擇適當(dāng)?shù)闹委煟苊獠贿m當(dāng)?shù)母深A(yù)或檢測(cè)器械故障。

2.4.1 植入適應(yīng)證和植入前評(píng)估 懷疑有一過(guò)性LBBB的CRT候選者可考慮AECG。在計(jì)劃植入CRT的AF患者中，植入前需要仔細(xì)分析心室率反應(yīng)，以確保未來(lái)雙心室起搏治療的有效性。在心室反應(yīng)控制不佳的患者中，CRT植入后行房室結(jié)射頻消融可達(dá)到控制心室率的目的。即使心室率控制良好且雙心室起搏奪獲百分比較高，但左室間歇性失奪獲或頻繁融合和/或假性融合波的存在也可能與起搏競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)，預(yù)示對(duì)CRT反應(yīng)不足，如一項(xiàng)詳盡的12導(dǎo)聯(lián)Holter研究表明，就單腔與雙腔而言，AECG監(jiān)測(cè)可提供有關(guān)植入器械類(lèi)型的有價(jià)值建議。病態(tài)竇房結(jié)綜合征首選DDD起搏，心室起搏算法最少。在轉(zhuǎn)診植入ICD的患者中檢測(cè)到頻繁甚至無(wú)癥狀的房性心律失常和/或緩慢性心律失常發(fā)作，表明應(yīng)首選雙腔起搏器，因?yàn)樵陔S訪期間給予抗心律失常藥物或跟蹤快速性心律失常負(fù)荷時(shí)，該亞組可能需要永久性起搏。

2.4.2 起搏器隨訪評(píng)價(jià) 過(guò)去幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，植入起搏器后無(wú)須進(jìn)行常規(guī)ECG監(jiān)測(cè)。肌電位抑制、干擾和起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速是起搏器患者Holter記錄中的主要異常，這些并不常見(jiàn)，并且可通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。但是，AECG可能有助于關(guān)聯(lián)提示和心律失常或器械故障有關(guān)的癥狀。例如，AECG也可幫助植入器械的患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)評(píng)估高心率起搏器的異常(即文氏或2 ∶1房室傳導(dǎo)阻滯)，并且可以對(duì)起搏器進(jìn)行重新程控。

對(duì)于常規(guī)詢(xún)問(wèn)未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀原因的患者，可在提示器械故障的癥狀如間歇性失奪獲或感知異常(可能導(dǎo)致臨床顯著停搏或快速性心律失常)的患者中進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)。值得注意的是，在植入起搏器的患者中經(jīng)常觀察到暈厥發(fā)作的其他原因。在一份報(bào)告中，僅發(fā)現(xiàn)4.9%患者的起搏器功能障礙是導(dǎo)致暈厥的原因。

器械軟件和檢索到的診斷信息對(duì)房性和室性心律失常的評(píng)價(jià)可能并不總是完整的。房性心律失常可通過(guò)AECG進(jìn)行識(shí)別和量化，從而指導(dǎo)治療。心律失常計(jì)數(shù)器顯示，頻發(fā)PVC的患者可接受消融術(shù)治療，可通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)AECG指導(dǎo)消融，以評(píng)價(jià)PVC和/或VT發(fā)作的準(zhǔn)確形態(tài)。此外，體外檢測(cè)可評(píng)估低于起搏器檢測(cè)閾值的緩慢VT發(fā)作。盡管隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果提供了一級(jí)預(yù)防ICD器械的最佳程控，但在某些疑難病例中，AECG監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能有助于ICD設(shè)置的個(gè)體優(yōu)化。

CRT的獲益主要取決于雙心室起搏的有效性，程控應(yīng)確保雙心室起搏的最大值(>98%)。根據(jù)EHRA/HRS關(guān)于CRT的專(zhuān)家共識(shí)，建議進(jìn)行長(zhǎng)期AECG監(jiān)測(cè)，以記錄起搏器未檢測(cè)到的室性或房性心律失常或確保心律失常分類(lèi)正確。建議進(jìn)行AECG，以評(píng)價(jià)是否存在起搏融合和假性融合波。融合和假性融合波的存在可能導(dǎo)致CRT器械過(guò)高估計(jì)雙心室起搏。Kamath等報(bào)道，在對(duì)植入CRT房顫患者進(jìn)行小樣本分析中，設(shè)備記錄到超過(guò)90%雙心室起搏，而12導(dǎo)聯(lián)Holter中發(fā)現(xiàn)高達(dá)53%的患者出現(xiàn)起搏融合波和/或假性融合波，而CRT應(yīng)答率更低。因此，對(duì)無(wú)反應(yīng)者或最初對(duì)CRT有反應(yīng)但隨后在隨訪期間惡化的患者中，應(yīng)進(jìn)行此類(lèi)評(píng)價(jià)。

隨著植入式器械數(shù)量和應(yīng)用時(shí)間的增加，因器械問(wèn)題和/或感染而取出的患者數(shù)量正在增加。為在取出前確定是否需要重新植入，建議使用起搏頻率低于患者固有頻率的器械來(lái)監(jiān)測(cè)癥狀和ECG。歐洲和美國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)，器械取出后，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況對(duì)再植入適應(yīng)證進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以確定風(fēng)險(xiǎn)受益比。

(參考文獻(xiàn)略)