點陣二氧化碳激光治療瘢痕不良反應的防治及護理

王聰敏，李海濤，余明蓮，周染云

隨著激光醫學的快速發展，激光對疾病的治療范圍也隨之增加，近年來人們對激光知識的了解不斷深入，以及激光操作方便、創傷小、治療效果明顯得到了廣泛的認可。但在實際臨床治療中，對疾病的治療因應用激光設備選擇不當、操作失誤及護理不正確等多種原因，同時會產生術后并發癥等不良反應，甚至會出現嚴重的后果。我科從2012年3月—2015年2月共接診點陣二氧化碳激光治療患者167例，術后并發癥發生率為10%，嚴重并發癥5例，在分析其發生原因的基礎上采取了一些護理措施，取得了良好的效果。現將并發癥的防治及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者167例，其中男63例，女104例，年齡7～79歲，平均年齡27歲。痤瘡瘢痕91例，外傷瘢痕57例，縫線瘢痕9例，燒傷瘢痕10例。皮損及治療部位主要分布于面部、頸部，其次為軀干、四肢。

1.2 治療方法

應用意大利daka公司的點陣二氧化碳激光（波長為10 600 nm）。臨床根據不同疾病選擇參數（包括能量、點陣間距、點陣密度、重復率）、次數及間隔時間。通常瘢痕1～10次，間隔時間1～2個月。

1.3 結果

本組患者原有的皮損消退或減淡，在臨床治療中雖取得了一定的治療效果，但激光術后并發癥的發生率為10%，患者出現疼痛、紅斑、水腫、水皰、色素沉著或減退、瘢痕等并發癥，出現嚴重的大皰2例，色素沉著2例，瘢痕1例。其中因操作中選擇激光設備參數不當2例；操作失誤6例；術后告知和護理方法不準確7例。

2 防治與護理

2.1 疼痛

根據不同的皮損正確選擇不同的參數。對于皮損部位較大面積者，可分批治療。治療前采用5%復方利多卡因乳膏20～40 min外敷，再將保鮮膜包裹局部，使藥物充分吸收，以達到減輕患者疼痛的效果。治療中播放一些舒緩的音樂，使患者精神放松，也能減輕患者的疼痛。

2.2 紅斑和水腫

初次治療時，首先進行“光斑試驗”，以確定最佳激光治療劑量，組織反應以局部皮膚變白，皺縮，點陣狀出血為宜。治療參數的選擇一般應由低能量開始，然后逐漸加大[1]。如果在術中發現有顯著的水腫，術后可應用地塞米松10 mg，也可短期口服糖皮質激素以減輕術后腫脹[2]。術后應立刻用外包裹單層紗布的冰袋，冷敷治療部位30～40 min，直至熱敏感消退，告知患者冰敷時每隔5～10 min間斷的抬起冰袋，防止局部皮膚因溫度過低而凍傷。

2.3 水皰

如治療中能量過大或冰敷不及時，極易有水皰形成。對于小水皰的皮損，不用特殊處理，2～3 d可自行吸收；對于較大水皰，無菌注射器抽吸皰液，外涂紅霉素軟膏，無菌紗布包扎，告知患者勿沾水防止皮膚感染。必要時可采用半導體激光照射，每天1次，每次10 min，以促進創面的愈合。

2.4 色素沉著或減退

色素沉著或減退一般為可逆性的，可不必處理。激光治療后告知患者注意做好防曬，外出打傘、涂抹防曬霜、避免色素沉著，防曬時間至少1個月。告之患者減少外出時間，尤其是避開10:00～16:00這段紫外線的高峰期。若患者需要在強光下活動、游泳或出汗過多時，需要重新涂抹，特別是容易曬傷的部位。防曬霜補用前，需清潔皮膚上的污垢或汗水，以保證防曬效果[3]。研究表明，防曬霜的防護效果在2 h左右開始衰減，要想獲得較好的防護效果，應每隔2～3 h重新涂抹1次[4]。避免食用光敏性食物和藥物。如治療后1個月色素沉著明顯者，可采用左旋維C離子導入、口服維生素C片、外涂氫醌乳膏以淡化色沉；對于治療效果不明顯者也可應用治療色素沉著的儀器進行治療，但要注意能量不宜過大。持久性的色素減退為能量過高所致，較難處理，以預防為主[1]，本組患者未有色素減退發生。

2.5 瘢痕

由于治療次數過多，單次治療能量過高或瘢痕體質患者而易瘢痕形成。治療前嚴格掌握儀器參數，詢問患者是否瘢痕體質，對于瘢痕體質患者要慎重治療。無論初次治療還是重復治療。均應從小劑量開始逐漸增加，調到最佳能量后，再進行大面積治療，術中不能重復照射治療，結痂后不能強行剝離，待其自然脫落，可控制并發癥的出現[4]。治療后注意做好防護，早期避免接觸水，可應用促進表面愈合、修復的藥物，對預防瘢痕形成起到一定的作用。大面積者術后口服抗生素5 d，防止創面感染導致瘢痕形成。早期形成的粉紅色的增生性瘢痕可用可調脈沖倍頻（VPW）532 nm激光或用PhotoDerm強光治療，可使瘢痕變軟、變平，顏色恢復近似正常膚色。目前治療痤瘡瘢痕的方法有藥物、激光、組織填充、皮膚磨削、手術等等，雖然方法較多，但各有利弊，其中尤以激光治療最為廣泛。對于痤瘡萎縮性瘢痕，可采用2 940 nm的像素TM鉺激光治療，具有術后紅斑反應和色素沉著的發生率低，創面修復快，不會結硬癡，患者易接受[5]；也可采用微等離子治療，臨床療效較好，具有色素沉著時間較短，容易消退等優點[6]。

3 討論

皮膚激光美容是臨床皮膚病的一種有效的治療方法，在臨床應用也日趨廣泛。皮膚瘢痕和光老化主要通過點陣二氧化碳激光的光熱作用進行治療，具有安全、療效好等優點，但并發癥的發生又給醫患雙方帶來一定的危害，這就要求醫護人員規范地應用激光，嚴格掌握激光治療的適應證，具有專業的人員操作，正確選擇參數，以減少并發癥的發生。臨床中通過各種有效的預防和及時處理并發癥，最大限度的減少給患者帶來的痛苦。筆者在激光術前、術中、術后進行的有效護理干預，能提高患者對疾病的認知程度及自我的護理能力，從而提高患者對激光美容的綜合治療效果[7]，同時也能增強患者對疾病的治療信心，提高滿意度，避免醫療糾紛的發生