一例體外膜肺氧合及主動脈內球囊反搏治療心肌病患者航空轉運的護理

盧耀安，張麗隨，王玉翠，陳小敏

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120）

研究表明直升機比較適合于中短距離的轉運，是ECMO及IABP患者轉運首選，轉運成功率高[1]。高州市人民醫院于2019年5月2日收治1例心肌病的患者，行V-A ECMO改善灌注及IABP改善心功能，于5月13日轉運至廣州等待心臟移植，因ECMO耗氧量大，轉運時間受限，IABP機占位較多，路途較遠，行車時間過長病人易發生意外，啟用直升機轉運。經多部門協作轉運成功，現報告如下。

1 臨床資料

患者女，21歲，9年前因“感冒后乏力、氣促、心悸”，癥狀反復出現，曾于廣東省人民醫院就診，確診“心肌病”，行相應對癥處理后可暫時緩解，但癥狀時有出現，11天前于高州市人民醫院就診，心臟彩超示：右房、右室擴大，三尖瓣、肺動脈瓣中度反流、少量心包積液，全心功能不全，以右心為主，EF：21%，考慮右室心肌病，入院后即予減輕心臟負荷、改善心功能、營養心肌等對癥治療，2019年5月9日因心率快血氧低轉入監護室治療，立即予氣管插管機械通氣，病情進一步加重，2019年5月11日行IABP及ECMO治療。

2 護 理

2.1 確定時間

2019年5月13日轉運至廣州。

2.2 提前評估患者情況

①管道評估：有創動脈血壓監測，停留右股動靜脈（ECMO）置管及左股靜脈（IABP）置管，患者停留右頸內深靜脈置管，注意評估生命體征的變化，備腎上腺素、肝素等藥物②鎮靜評估：患者意識清楚，右美托咪定靜脈泵入，避免躁動③氣道評估：需持續機械通氣④ECMO評估：需ECMO持續循環支持⑤IABP評估：需IABP持續循環支持。

2.3 人員組成及職責

①由6名醫護人員(2名ICU醫生、2名心外科醫生、1名體外循環醫師、1名ICU護士)組成，ICU醫生、ICU護士及體外循環醫師負責登機轉運，其他醫務人員協助②ICU醫生與患者家屬經過溝通并簽署同意書(高州市人民醫院醫生與空中轉運中心確定航空轉運路線、預測天氣、安排飛行時間表、廣州降落點等信息③ICU護士負責清點物品及核對患者信息④ICU護士根據路程及時間計算耗氧量，備好足夠的氧氣⑤ICU護士制訂人員職責表

2.4 轉運前的準備

（1）ECMO的檢測：①檢查離心泵有無血凝塊②了解最近ACT和肝素的用量③觀察轉速和流量，關注管道V端和A端血液顏色④觀察水箱溫度⑤電路檢查：手搖驅動裝置能否正常使用⑥管道固定：確定股動、靜脈穿刺處穿刺點滲血情況、套管位置并妥善固定，防止管道扭曲⑦觀察患者穿刺肢體肢端顏色、溫度、足背動脈搏動等情況。

（2）IABP的檢測：①心電導聯是否位置正確②IABP機輔助頻率、球囊壓力波形是否正確、充放氣時相是否準確、球囊狀態是否正確、反搏壓波形和報警值是否正確③電池檢查：檢查IABP機是否能在不插電的情況下運行④檢查氦氣瓶是否有足夠的氦氣⑤管道固定：確定穿刺處管道位置并固定好，防止管道扭曲⑥妥善固定傳感器位置并及時調零⑦肝素鹽水加壓袋是否壓力處于300 mmHg。

2.5 實施轉運

2.5.1 ICU病床過床至轉運床

患者從病床移至轉運床時，1號護士把床邊呼吸機與氣管插管分離并立即接上轉運呼吸機，1號醫生把ECMO氧供與中心供氧斷開并連接到氧氣瓶，斷開水箱，3號護士觀察監護儀生命體征，將ECMO離心泵、控制版面放至床尾并固定好，2號護士把IABP連接氦氣端導管和IABP主機分開，把IABP連接氦氣端導管及加壓袋的肝素鹽水放病人身上。

2.5.2 ICU至停機坪

1號醫生在轉運床前控制ECMO車，2號醫生在右側，4號和5號護士推轉運車，1號護士推裝載轉運呼吸機的小車，2號護士負責推IABP機，3號護士推裝載微量泵的小車，7號護士負責開門和電梯。

2.5.3 登機

1號醫生打開左側艙門進入機艙，2號醫生打開右側艙門進入機艙，兩名地面人員將轉運車推至左側機艙門與機身成90度，3號護士把轉運呼吸機與氣管插管斷開后，馬上與2名地面醫務人員把患者轉移至機艙內，1號護士將機艙內呼吸機管道遞給1號醫生連接病人，3號醫生將連接ECMO機的氧氣筒搬入機艙，7號護士及4名醫務人員負責把IABP機搬上直升機并固定好機身，7號護士立即將IABP連接氦氣端導管和IABP主機連接牢固，并把傳感器放到合適的位置，調零，6號護士固定好患者，并連接ECMO水箱加溫，所有儀器均接上直升機的電源，體外循環師把所有管道再次檢查，3號醫生關好艙門，一名ICU護士、一名ICU醫生及一名體外循環師登機，機艙內ICU醫生與ICU護士最后檢查病人情況及所有儀器運行情況后示意起飛。

2.5.4 降落點至救護車

ICU醫生打開左側艙門下機，接診人員將轉運床推至左側機艙口成90度，ICU護士把IABP連接氦氣端導管和IABP主機分開，把IABP連接氦氣端導管及加壓袋的肝素鹽水放病人身上。護士將呼吸機管道與氣管插管斷開后與地面醫務人員將患者移到平車上，醫生立即接上呼吸球囊和氧氣袋并捏球囊維持病人呼吸，體外循環師將連接ECMO的氧氣瓶一起搬運下來，4名地面醫務人員吧IABP搬到地面，ICU護士重新將IABP連接氦氣端導管和IABP主機連接牢固，并把傳感器放到合適的位置，調零，并調整好相應的輔助頻率，反搏壓報警，ICU醫生、ICU護士及體外循環師與患者乘救護車前往醫院。

3 轉運途中的護理要點

①監測機艙溫度，維持體溫36～37℃；②人員分工：體外循環師在患者右側床尾，負責觀察ECMO離心泵及水箱運轉，注意氧氣余量，及時更換氧氣瓶，注意血氧有無進行性下降，注意患者嘴唇及甲床有無紫紺現象，觀察ECMO膜后血液是否是鮮紅色，接頭處有無凝塊，血氧飽和度維持95%～100%[2]，護士在患者的右側床頭負責監護儀、微量泵及呼吸機的運行，據生命體征變化遵醫囑用藥，途中按需進行吸痰，醫生在患者左側觀察IABP的運轉③動脈血壓維持在90～100／60～70 mmHg，觀察有無血尿④把監護儀設置為顏色閃動報警模式，因直升機中噪音較大，可及時通過監護儀顏色報警及時處理。

4 轉運途中的注意事項

①直升機的內部噪音為100～120 dB左右，幫助患者戴上耳機，保護患者聽力②ECMO直升機轉運飛行安全高度約300 m，當大氣壓力下降時氣體體積增加，可能會造成氣管損傷，氣胸、氣泡栓塞和腹腔內的空氣都將隨著艙內壓力的下降而增加，密切注意IABP氣囊充氣和放氣的時相是否正確及時調整反搏頻率；③直升機電源插座只有1個，注意攜帶足夠的延長線板，ECMO機和變溫水箱使用直流電，轉運時確保儀器蓄電充足。