膀胱部分切除術聯合化療治療肌層浸潤性膀胱癌13例病例報告

膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。肌層浸潤性膀胱癌具有高復發率、高轉移率的特點,預后較差[1]。根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準,能夠取得較好的療效[2]。但RC存在創傷大、術后并發癥多、需行尿流改道等缺點,病人耐受性差[3-4]。近年來,隨著人們對術后生活質量要求的提高以及現代輔助放化療技術的不斷進步,部分病人因為身體原因或者處于對生活質量的考慮不愿意接受RC,在盡量不影響腫瘤控制的前提下行膀胱部分切除術(partial cystectomy,PC)也不失為一種選擇。本研究回顧性分析了PC聯合輔助化療治療13例肌層浸潤性膀胱癌的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012～2016年臨床分期為T2～3N0M0的膀胱癌病人,因病人身體狀況不能耐受RC或出于對生活質量的考慮拒絕行RC,共13例病人接受PC聯合化療治療,其中男10例,女3例,年齡80～87歲,中位年齡83歲。入組標準:(1)初次發病;(2)無原位癌證據;(3)術前CT或MR證實無盆腔淋巴結腫大;(4)為單個膀胱腫瘤;(5)瘤體不在膀胱三角區,腫瘤未侵犯膀胱頸口或尿道,術后病理證實為T2～3期的膀胱尿路上皮細胞癌;(6)切除腫瘤后有足夠的膀胱容量。排除標準:(1)有嚴重心腦血管疾病、肺部疾患等基礎病的病人;(2)術前檢查發現有遠處轉移的病人;(3)術后病理證實為非尿路上皮細胞癌的病人。

1.2 治療方法 麻醉生效后,取平臥位,插入導尿管,消毒鋪巾,作下腹部正中切口,切開腹壁,于腹膜后外側充分顯露膀胱壁,膀胱內的液體在切開膀胱之前應從尿道的導尿管吸出,以避免腫瘤種植,用紗布保護切口周圍區域。于膀胱外朝腫瘤部位進行分離,在離腫瘤2 cm處用2把長彎血管鉗鉗住膀胱壁,切開膀胱,依同樣方法邊游離邊繼續切開,將腫瘤連同周圍2 cm的正常膀胱壁一并切除。術中避免擠壓或夾持腫瘤,以免腫瘤細胞擴散。若切除范圍包括輸尿管口,則作輸尿管膀胱再植術。再用大量蒸餾水沖洗手術區域。術后2周起,根據病人恢復情況,所有病人均給予3個療程的GC方案化療(吉西他濱800～1000 mg/m2,第1、8、15天靜脈滴注;順鉑70 mL/m2,第2天靜脈滴注;每4周重復1次),并且給予“吉西他濱”膀胱灌注化療(每周1次,持續6周后,每2周1次,持續12周后,每月1次,療程半年)。

1.3 隨訪 術后1年內每3個月隨訪1次,以后每半年隨訪1次,隨訪的內容包括:體格檢查、血液生化檢查、胸片以及全腹部CT檢查。

2 結果

13例病人均順利完成手術,無切緣陽性,術后無切口種植,手術時間70～180 min,平均(92.3±22.1)min,術中出血量50～300 mL,平均(75.5±17.8)mL。無圍手術期死亡的病人,術后嚴重尿路刺激癥狀2例(15.4%),呼吸道感染2例(15.4%),尿瘺1例(7.7%),切口感染1例(7.7%),經保守治療后均好轉。GC方案化療期間,所有病人均不同程度的出現食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀,出現骨髓抑制3例(23.1%),全身皮膚瘙癢(考慮為藥物過敏)1例(7.7%),經對癥治療后均好轉。膀胱灌注期間,出現尿路刺激癥狀1例(7.7%),經對癥治療后好轉,因反復導尿致尿道狹窄1例(7.7%),行尿道擴張術后好轉。13例病人均獲得隨訪,隨訪時間為12～68個月,中位隨訪時間為35個月,其中有2例病人局部復發,后行經尿道膀胱腫瘤電切術(TUR-BT),術后證實為非肌層浸潤性復發。有3例病人死亡:1例因膀胱癌遠處轉移死亡,1例死于腦出血,1例死于心血管疾病。

3 討論

由于RC存在手術創傷大、術后并發癥多及影響病人生活質量等弊端,特別是近些年來人們對生活質量要求的提高,而且保留膀胱的綜合治療技術和設備也取得了較大的進步,國內外越來越多的學者將重點放在了保留膀胱的綜合治療上[4-5]。常用的保留膀胱的手術有:TUR-BT以及PC,TUR-BT主要用于診斷和治療非肌層浸潤性膀胱癌,一般不適用于肌層浸潤性膀胱癌。PC作為治療肌層浸潤性膀胱癌的一種保留膀胱的術式,上世紀50年代較為流行,但因為當時病人的選擇不夠嚴格,文獻報告PC術后復發率高達40%～78%[6]。近些年來隨著人們對器官功能及生活質量的重視,手術技術、設備和其他輔助治療方法的進步,PC作為一種保留膀胱的手術重新被重視[7]。

以往我們擔心的是PC術后具有較高的局部復發率。Capitanio等[8]研究分析了SEER數據庫中1573例PC病人及5670例RC病人的資料,結果發現2組病人5年總生存率及疾病特異性生存率比較差異均無統計學意義。馬寶杰等[9]回顧性分析了2002～2010年應用PC配合輔助化療治療100例盆腔淋巴結陰性的肌層浸潤性膀胱癌的病例資料,病人5年總生存率、癌特異生存率和無復發生存率分別為58%、64%和50%。張敏光等[10]在采用較低的PC入選標準的情況下,病人5年腫瘤特異性生存率為68%,而與之作對比的RC術后5年腫瘤特異性生存率為55%。因此,盡管接受PC治療的病人術后腫瘤復發率相對較高,但在經過嚴格篩選之后,術后總生存率和疾病控制方面與RC相似。

早期PC術后膀胱癌易復發的原因之一是因為治療方法過于單一,近十余年來隨著對膀胱腫瘤,尤其是肌層浸潤性膀胱腫瘤認識的不斷深入,人們逐漸認識到腫瘤是一種全身性疾病,單純的局部手術治療并不能達到根治的目的,結合放療和化療的綜合治療方法是提高浸潤性膀胱癌術后長期生存率的有效方法。數年前Solsona等[11]已報道,結合放化療的保留膀胱綜合治療方案可以達到與RC相似的長期療效和更高的生活質量。近年來國內學者研究也證實選擇性PC配合輔助化療治療肌層浸潤性膀胱癌對腫瘤的控制效果較好[9,12]。所以我們建議PC治療肌層浸潤性膀胱癌術后,根據病人的身體狀況及恢復情況盡早行輔助化療。另外膀胱灌注化療已被證實能降低非肌層浸潤性膀胱癌術后的復發率,國內外文獻報道PC術后的非肌層浸潤性膀胱癌復發率可達12%～24%,故建議保留膀胱的膀胱癌病人術后都接受膀胱灌注化療[5,13]。

通過PC聯合化療治療13例肌層浸潤性膀胱癌病人,我們體會到:(1)PC并不適用于所有的肌層浸潤性膀胱癌,其有嚴格的手術適應證,只有綜合考慮手術風險、術后并發癥、病人生活質量及術后復發等多方面的因素,向患方做好充分的知情告知后方可選擇PC;(2)PC應做到全層切除,切緣和基底陰性,同時要保證切除腫瘤后有足夠的膀胱容量(>50 mL),因為一味地擴大手術范圍并不能相應的提高術后生存率和降低復發率[14],而且因膀胱容量小會影響病人膀胱的儲尿功能,同時我們發現,過小的膀胱會導致膀胱吻合口張力過大,影響吻合口的愈合,嚴重的可導致長期尿漏;(3) PC術后2周起,根據病人的身體狀況及恢復情況,盡早給予3個月周期的GC或MVAC方案的化療,并且定期予以膀胱灌注化療。

因PC可以比較完全地切除膀胱腫瘤,而且手術風險小、術后并發癥少、病人的生活質量較高,同時兼具了RC和TUR-BT的優點。因此在嚴格掌握手術適應證的情況下,PC聯合化療治療肌層浸潤性膀胱癌為高齡、身體條件不能耐受或不愿意接受RC的病人提供了一種有效的治療方案。