兩種營養(yǎng)風(fēng)險評估方法在老年2型糖尿病住院病人中的應(yīng)用

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在與營養(yǎng)因素相關(guān)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險和臨床結(jié)局密切相關(guān),早期篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人并干預(yù),才能改善臨床結(jié)局,使病人真正獲益。老年人隨著年齡的增加,在生理功能及代謝等方面會發(fā)生一系列改變,機體對營養(yǎng)物質(zhì)、能量、液體等的需要量也會發(fā)生變化,容易存在機體儲備功能不全、對應(yīng)激的反應(yīng)性下降等情況。對于老年2型糖尿病病人,同時可能有咀嚼及消化功能下降、不合理飲食控制的因素,更容易存在營養(yǎng)風(fēng)險,因此對老年2型糖尿病住院病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查就顯得十分重要。目前臨床上采用的營養(yǎng)評估方法很多,但有的方法涉及內(nèi)容較多,在臨床實施比較困難。為方便臨床工作和及早發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)風(fēng)險方面的問題,希望尋找可操作性強又客觀的臨床評估方法來進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。本研究采用老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)及控制營養(yǎng)狀態(tài)評分(controlling nutritional status,CONUT)評估213例年齡≥65歲的老年2型糖尿病住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險,比較2種方法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年4月期間住院的213例老年2型糖尿病病人的臨床資料。納入標準:年齡≥65歲,住院時間>72 h;排除標準:(1)嚴重心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病的病人;(2)患有糖尿病嚴重并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)的病人;(3)患有惡性腫瘤的病人。其中男117例(54.9%),女96例(45.1%),平均年齡(72.47±5.56)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 病人臨床指標:測量體質(zhì)量及身高，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),并收集入院病人空腹生化指標及其他實驗室指標,包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、淋巴細胞計數(shù)(LY)、血紅蛋白(Hb)、血清鈣(Ca)、骨鈣素(OC)、25(OH)D3。

1.2.2 GNRI評估內(nèi)容:GNRI=1.489×血清ALB(g/L)+41.7×(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量),如果體質(zhì)量≥理想體質(zhì)量,體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1計算。男性理想體質(zhì)量=0.75×身高(cm)-62.5,女性理想體質(zhì)量=0.60×身高(cm)-40。根據(jù)結(jié)果分為4個等級:高營養(yǎng)風(fēng)險(GNRI<82)、中營養(yǎng)風(fēng)險(82≤GNRI<92)、低營養(yǎng)風(fēng)險(92≤GNRI≤98)、無營養(yǎng)風(fēng)險(GNRI>98)。

1.2.3 CONUT評估內(nèi)容:收集入選病人血清ALB、TC及LY水平計算控制營養(yǎng)狀態(tài)評分并進行分組。具體方法如下:血清ALB在35～45 g /L之間記0分,在30～34.9 g /L之間記2分,在25～29 g /L之間記4分,<25 g /L記6分;LY(個/mm3)>1600記0分,1200～1599之間記1分,800～1199之間記2分,<800記3分;TC>180 mg/dL記0分,140～180 mg/dL之間記1分,100～139 mg/dL之間記2分,<100 mg/dL記3分;將前面3項指標所得分相加得出總分:CONUT=0分為無營養(yǎng)風(fēng)險組,1～2分為輕營養(yǎng)風(fēng)險組,3～5分為中營養(yǎng)風(fēng)險組,≥6分為高營養(yǎng)風(fēng)險組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。率的比較采用卡方檢驗。用kappa值對2種方法進行一致性檢驗,2種評估方法差異采用配對資料的卡方檢驗。2種方法的相關(guān)性以及比較GNRI、CONUT與各實驗室指標相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析,以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種營養(yǎng)風(fēng)險評估方法的評估結(jié)果 CONUT評估輕營養(yǎng)風(fēng)險、中營養(yǎng)風(fēng)險、高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率顯著高于GNRI。見表1。

表1 2種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具評估結(jié)果(n,%)

2.2 不同性別營養(yǎng)風(fēng)險檢出率比較 2種評估方法對不同性別病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率進行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別研究對象營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較(n,%)

2.3 GNRI與CONUT相關(guān)性分析 采用Spearman等級相關(guān)分析GNRI與CONUT相關(guān)性,二者呈正相關(guān)(r=0.267,P<0.001)。

2.4 2種營養(yǎng)評估方法一致性檢驗 運用配對資料的卡方檢驗得出2種方法對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=114.511,P<0.001)。kappa檢驗發(fā)現(xiàn)2種營養(yǎng)評估方法的一致性較差(κ=0.08),CONUT對營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率高于GNRI。見表3。

表3 2種營養(yǎng)篩查方法評估結(jié)果的一致性檢驗

2.5 2種營養(yǎng)風(fēng)險評估方法與各臨床實驗室指標相關(guān)性分析 GNRI、CONUT與年齡呈正相關(guān);GNRI與BMI、TP、ALB、TG、LY、Hb、Ca呈負相關(guān)(P<0.05);CONUT評分與TP、ALB、TC、TG、LY、Ca呈負相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

營養(yǎng)問題對疾病預(yù)后的影響已經(jīng)越來越被臨床醫(yī)師所重視。營養(yǎng)風(fēng)險評估是營養(yǎng)干預(yù)、改善預(yù)后的第一步。隨著年齡的增加,老年人器官功能會逐漸下降,身體成分也會相應(yīng)變化,單純采用BMI、Hb、ALB等單一指標不能可靠地反映老年人的營養(yǎng)狀況。在住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險評估中,微營養(yǎng)評定(MNA)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS-2002)和GNRI被廣泛接受,但各有優(yōu)缺點。GNRI與CONUT的優(yōu)點是其簡單、客觀,可以減少主觀誤差,并可縮短營養(yǎng)評估的時間,盡快為有需要的病人提供營養(yǎng)干預(yù)。

GNRI不是營養(yǎng)不良的指數(shù),而是一種與營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險指數(shù),由NRI延伸而來。NRI是由Buzby等[1]提出并運用于臨床。但NIR需要了解過去體質(zhì)量,一些老年人因為存在一些認知功能障礙或記憶力下降、對體質(zhì)量關(guān)注度不夠等情況,對自身體質(zhì)量變化不明確,使評估產(chǎn)生一定的誤差。GNRI采用理想體質(zhì)量的方法,并考慮了有關(guān)年齡、老年人肌肉無力等因素,對于無法站立的老人,可采用測定膝高估算身高,進而計算理想體質(zhì)量[2],很好的避免了上述誤差,相對NIR,更適合老年人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。目前一些關(guān)于GNRI與MNA及NRS-2002在營養(yǎng)風(fēng)險評估方面的一致性研究結(jié)果不一,但GNRI在預(yù)后評價方面似乎優(yōu)于后兩者[3-4]。本研究中,GNRI與BMI、TP、ALB、LY、Hb營養(yǎng)狀況指標具有相關(guān)性,證明其在判斷老年2型糖尿病病人的營養(yǎng)狀況方面具有一定可信性。

CONUT第一次應(yīng)用于住院病人時,對已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的病人和有營養(yǎng)風(fēng)險的病人的血清ALB、TC和LY的水平進行測定,發(fā)現(xiàn)其和由主觀營養(yǎng)評價法(subjective global assessment, SGA)和全面的營養(yǎng)評估法(full nutritional assessment,FNA)獲得的不同營養(yǎng)不良程度之間存在著一種線性趨勢[5]。SGA主要根據(jù)病史和體格檢查的特點來評估營養(yǎng)狀況,包括體質(zhì)量、飲食及體力變化、消化道癥狀及身體測量。FNA包括病史、診斷、治療性操作、人體測量、實驗室數(shù)據(jù)全面評估病人營養(yǎng)狀況,由西班牙腸外營養(yǎng)協(xié)會(SENPE)推薦[5]。隨著后期的研究,CONUT評分被證明可作為許多急慢性疾病以及腫瘤預(yù)后的預(yù)測因子。有證據(jù)支持CONUT評分可作為胃癌病人治療后的預(yù)后指標[6]。國內(nèi)一項關(guān)于入院營養(yǎng)狀態(tài)對超高齡高血壓病人近期非致死性心血管事件發(fā)生率的影響研究發(fā)現(xiàn)，CONUT評分是90 d內(nèi)發(fā)生非致死性心血管事件的獨立危險因子[7]。CONUT評估方法所包含的血清ALB、外周血淋巴細胞以及TC分別是蛋白儲備、免疫炎癥狀態(tài)以及熱量消耗的反映指標[8]。有研究認為,2型糖尿病與免疫失調(diào)有關(guān)[9],而CONUT包含了免疫方面的變化,從這一方面來講,控制營養(yǎng)指數(shù)在反映糖尿病的營養(yǎng)狀況方面可能占有一定優(yōu)勢。本研究顯示,GNRI與CONUT營養(yǎng)風(fēng)險評估方法有正相關(guān)性,但二者的一致性較差。對于老年2型糖尿病病人營養(yǎng)風(fēng)險問題,CONUT較GNRI評估方法的檢出率高,可能因為糖尿病的病理生理學(xué)特點,一些糖尿病病人體型偏胖[10],從而影響GNRI對于老年糖尿病病人營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率。另外,盡管在CONUT被提出并應(yīng)用于臨床時,已被證明與FNA、SGA評估方法具有較好的一致性(Kappa值分別為0.669、0.488),并將FNA作為“金標準”,CONUT獲得92.3%的靈敏度和85.0%的特異性[5]。但老年人因為器官功能逐漸下降,身體成分也會隨之改變,一些營養(yǎng)相關(guān)指標可能會隨之下降。而CONUT沒有專門針對老年人進行相關(guān)指標范圍的限定,可對營養(yǎng)風(fēng)險檢出率產(chǎn)生一定的影響。但其簡單易操作,在臨床應(yīng)用中,可將其作為初篩工具進行篩查,如有異常,再通過其他工具進行進一步評估。

研究發(fā)現(xiàn),OC及維生素D不只是反映骨代謝方面的指標,其與機體能量代謝、胰島素抵等相關(guān)[11-14]。針對OC及25(OH)D3與GNRI及CONUT進行相關(guān)性分析,以了解這2種指標是否會通過影響能量代謝而影響機體營養(yǎng)狀況,從而驗證其是否為營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素。OC及25(OH)D3與GNRI及CONUT相關(guān)性分析顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明目前證據(jù)不足,仍需要更多臨床證據(jù)來驗證。