前言
——關注老年血流感染診治進展

血流感染(bloodstream infection,BSIs)是各種病原微生物(包括細菌、真菌等)入侵血液所引起的感染,包括菌血癥與敗血癥。其中菌血癥是指細菌短暫入血,而臨床表現(xiàn)上無明顯的毒血癥癥狀;敗血癥則是由于病原微生物及毒素共同入血所引起的全身炎癥反應綜合征。BSIs有多種分類方法,根據(jù)發(fā)病場所可分為社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院獲得性感染;根據(jù)是否有原發(fā)病灶可分為原發(fā)性血流感染與繼發(fā)性血流感染。許多歐洲和北美國家BSIs的病死率為12%～20%,是造成病人死亡的主要原因[1], 其中超過50%的病例發(fā)生在≥65歲的老年人群中[2-3],老年病人感染發(fā)生率增加的原因包括免疫功能下降、有伴隨疾病、侵襲性操作、營養(yǎng)不良和癥狀不典型等。

BSIs可以出現(xiàn)膿毒癥及膿毒癥休克的表現(xiàn),然而,并不是所有膿毒癥都存在細菌入血的實驗室證據(jù)。全球備受矚目的拯救膿毒癥戰(zhàn)役 (surviving sepsis compaign,SSC)從2004到2016年,多次對重度膿毒癥及膿毒癥休克國際管理指南進行修訂,該指南推動了全球?qū)τ谀摱景Y的認識,目前將膿毒癥定義為明確或可疑的感染引起的危及生命的器官功能障礙[4]。由于老年病人在BSIs的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療上有特殊性,因此,有必要關注老年病人BSIs的致病菌以及診治特點,為臨床工作提供幫助。

1 革蘭陽性葡萄球菌

革蘭陽性葡萄球菌占老年人BSIs的55%～60%[5]。葡萄球菌可分為金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌(CNS),在≥65歲的老年病人中,金黃色葡萄球菌引起的醫(yī)院獲得性BSIs占30%[6],凝固酶陰性葡萄球菌占14%～25%[7-9]。近年來,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染逐漸增加,在BSIs中,約占7%～17%[10-11]。葡萄球菌BSIs常發(fā)病急,中毒癥狀明顯,并常引起遷延性病灶,并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎等。表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌BSIs與留置導管及體內(nèi)人工裝置有關。葡萄球菌BSIs可為社區(qū)或醫(yī)院獲得性感染,常見于外科手術、蜂窩織炎、癤、癰、燒傷創(chuàng)面感染及呼吸道感染病人,醫(yī)院獲得者多為MRSA感染。

2 革蘭陰性腸桿菌

革蘭陰性腸桿菌在老年人BSIs中占40%～60%[7-8]。革蘭陰性腸桿菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌及變形桿菌等,BSIs主要發(fā)生于免疫功能低下的病人,嚴重的可引起膿毒癥休克和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),甚至出現(xiàn)多臟器衰竭。亦見于泌尿生殖道、胃腸道、膽道及呼吸道感染,也可見于大面積燒傷及嚴重創(chuàng)傷病人。老年病人留置導尿、腹膜透析、胃腸道手術等增加感染風險。

3 非發(fā)酵菌(鮑曼不動桿菌/銅綠假單胞菌)

銅綠假單胞菌引起1%～9%的BSIs[12],在社區(qū)獲得性病例中發(fā)生率較低,在醫(yī)院感染的病例中發(fā)生率較高。在老年人中,鮑曼不動桿菌BSI的發(fā)病率為1%～2%,在≥75歲的病人中,這一比例高達4%[7-8]。非發(fā)酵菌BSIs多與醫(yī)院獲得性肺炎、有創(chuàng)呼吸機的使用、復雜尿路感染等有關。

4 厭氧菌

厭氧菌是存在于自然界及人體中的正常菌群,當人體的防御功能減弱、菌群異位等因素存在時,厭氧菌BSIs的機會將增加。在大多數(shù)研究中,厭氧菌占BSIs的2%～5%[7],其中80%～90%是脆弱類桿菌[13]。厭氧菌常見的入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主,其次為褥瘡與壞疽,好發(fā)人群多為糖尿病、惡性腫瘤、嚴重肝硬化、器官移植等病人。

5 真菌

在意大利和西班牙的一項聯(lián)合調(diào)查中,真菌BSIs在老年病人中逐漸增加,住院治療病人中念珠菌BSIs死亡率高達47%[14]。盡管目前在其他國家還沒有證實念珠菌所致的醫(yī)院感染發(fā)病率逐年升高這一趨勢,但由于危險人群的增加,全球范圍內(nèi)真菌血流感染的發(fā)病率也會上升。事實上,年齡增長、免疫抑制、實體腫瘤和侵襲性操作等,同樣也是真菌感染的危險因素。因此,真菌BSIs同樣需要被臨床醫(yī)生重視。

綜上所述,BSIs是一種嚴重的全身感染性疾病,病原微生物在血中一過性、間歇性或持續(xù)性存在,對全身各臟器造成嚴重的損害,甚至導致死亡。常見的血培養(yǎng)陽性的病原菌為革蘭陽性葡萄球菌、革蘭陰性腸桿菌、非發(fā)酵菌、厭氧菌和真菌等,本專題針對不同病原菌的臨床特點、診斷與治療的最新研究進展進行討論,以提高老年BSIs的診治水平,降低漏診率及死亡率。