正念認知療法在強迫癥治療中的研究現狀

楊曉沙，況 利

(重慶醫科大學，重慶 400016

強迫癥是一組以強迫思維和強迫行為為主要臨床表現的心理障礙[1]。強迫癥病因復雜，與心理、社會、遺傳及神經-內分泌等因素有關。在世界范圍內，強迫癥的終身患病率為2.0%～3.0%[2-3]；我國2017年發布的首次具有全國代表性的社區成人精神障礙流行病學調查結果顯示，強迫癥的12月患病率為1.63%[4]。

暴露和反應阻止療法(Exposure and Response Prevention，ERP)和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)類藥物是美國精神病學會(American Psychiatric Association，APA)在《強迫障礙患者治療實用指南》中推薦的治療強迫癥的首選方法[5]。但目前在以ERP為主的認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)治療過程中，患者反復暴露在引起焦慮情緒及控制性行為的情境中，治療脫落率較高、殘余癥狀較多、治療效果不持久[6-7]。正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT)作為認知行為療法“第三次浪潮”的組成部分，已作為指南被英國國家臨床和護理優化研究所推薦用于防治抑郁癥的復發，同時對焦慮障礙、雙相情感障礙、強迫癥、慢性疼痛、糖尿病、失眠等都有積極影響[8-13]。本文通過對MBCT改善強迫癥狀的研究進行綜述，以期為優化強迫癥的臨床心理治療方法提供參考。

1 MBCT的來源

正念來源于東方佛教中的禪修，強調有意識地、不帶評價地覺察當下。20世紀70～80年代，美國心理學家Kabat-Zinn[14]在借用佛教正念思想的基礎上，創立了正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR)，將正念定義為：以一種有目的的、此時此刻的以及不帶評判的特定方式來知覺，并于1979年在美國麻省大學醫學中心減壓門診應用。MBSR是一個連續8周的團體訓練課程，主要包括坐禪、身體掃描和正念瑜伽三種練習技巧。

20世紀90年代，Irving等[15]將CBT與MBSR結合而發展出MBCT。MBCT也是一個8周的團體訓練課程，每周一次，每次2小時。課程主題為：MBCT覺知和自動運行、活在我們的頭腦中、聚焦離散的心理、識別厭惡、允許/順其自然、想法不是事實、如何更好地關愛自己、保持及擴展新的學習，主要包括軀體掃描、靜坐冥想、行走冥想、三分鐘呼吸空間等訓練技巧。

2 MBCT在強迫癥治療中的機制

認知行為理論認為，引發和維持強迫癥的因素包括功能失調性信念、中和行為及應對策略[16]。功能失調性信念如對危險發生的可能性、后果嚴重性和責任感的夸大、完美主義和對不確定性的不可忍受、強烈的控制欲、思想-行動融合等都會增加患者的強迫體驗；而中和行為及應對策略作為應對闖入性思維的主要策略，會增加患者的強迫行為。研究表明[17]，正念療法通過幫助強迫癥患者覺察當下的情緒體驗、并鼓勵患者以不帶評判的態度接納不確定和不完美、減少控制欲的方式來改變認知模型，從而以更合適的方式替代目前的應對方式，同時幫助他們改善思維與行為混淆的狀態，進而減少強迫癥狀。

3 MBCT在治療強迫癥中的應用

3.1 MBCT對強迫癥癥狀的影響

強迫癥預后與疾病嚴重程度、殘留癥狀等密切相關。目前對強迫癥的各種治療方式都存在脫落率高、殘余癥狀較多、治療效果不持久等問題。眾多研究表明，接受MBCT治療的強迫癥患者與治療前相比，強迫癥狀明顯減少[13,18-23]。

Elisabeth等[13]將MBCT應用于強迫癥患者，對經過半結構化訪談的12例強迫癥患者進行為期8周、每次2小時的MBCT團體治療，治療結束一周后，有三分之二的患者報告強迫癥狀減少且均對三分鐘呼吸空間、自我接納和接受私人事件評價較高。因此，建議強迫癥患者的MBCT治療應該突出三分鐘呼吸空間、自我接納和接受私人事件。Külz等[18]以128例強迫癥患者為研究對象的雙盲、隨機對照臨床試驗結果顯示，在耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、強迫信念問卷(Obsessive Belief Questionnaire，OBQ)的評定中，MBCT組較心理教育組強迫癥狀更少。Key等[19]將MBCT作為CBT的強化治療方案應用于強迫癥患者，結果顯示，實驗組強迫癥狀和強迫信念的改善均優于對照組，且對于共病焦慮抑郁障礙的患者，MBCT也有助于改善其焦慮和抑郁癥狀。Strauss等[20]將正念療法與ERP相結合，對強迫癥患者進行為期10周的團體治療，結果顯示聯用組的癥狀改善程度優于單用ERP組，且效果在結束后6個月的隨訪中得到了維持。

李曉[21]比較MBCT與舍曲林治療強迫癥的效果，結果顯示治療第4、8周末，兩組Y-BOCS和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分均較治療前低，兩組療效比較差異無統計學意義，MBCT組不良反應發生率更低。說明舍曲林和MBCT均能緩解患者的強迫癥狀，但MBCT安全性更好。劉興華等[22]對強迫癥患者進行以正念為基礎的CBT，治療后患者癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)中的軀體化、強迫癥、抑郁和焦慮因子及Y-BOCS總評分、強迫思維分量表評分、強迫行為分量表評分均低于治療前。樊瑞娟等[23]對6名大學生進行正念認知訓練，結果顯示，干預后1周，大學生Y-BOCS和SAS評分均較干預前低，且這一效果在干預后3個月的追蹤中得到了維持。

3.2 MBCT提高強迫癥患者的正念水平

正念水平的提高可以幫助患者從更客觀的角度看待自己的問題，更少受到強迫思維和行為的困擾。Key等[19]研究顯示，強迫癥患者接受MBCT治療后，其正念水平及自我同情的能力較治療前高。劉興華等[22]的研究中，接受以正念為基礎的CBT的患者其FFMQ觀察、描述、正念行動和不判斷項目評分均高于治療前。樊瑞娟等[23]研究顯示，有強迫癥狀的大學生在接受團體MBCT一周后，強迫和焦慮癥狀有所改善，正念水平提高，且效果至少持續三個月。

3.3 MBCT提高治療的依從性

傳統的強迫癥治療存在患者依從性較差的問題，而MBCT在提高患者的依從性方面較ERP更具優勢。Key等[19]將MBCT作為CBT的強化治療方案對強迫癥患者進行治療，結果顯示，實驗組的強迫癥狀、強迫信念、抑郁焦慮癥狀、正念水平和自我同情等方面均有改善，且滿意度更高、脫落率更低。Strauss等[20]將正念療法聯合ERP應用于強迫癥患者，結果顯示聯用組的脫落率低于單用ERP組。

此外，MBCT還有助于在強迫癥的治療中與患者建立和發展積極的治療關系[24]，接受MBCT治療的患者普遍認為治療關系是溫暖、權威且個性化的，有利于提高治療效果。

4 總 結

眾多研究表明，MBCT能夠改善患者的強迫癥狀、提高正念水平，對于共病焦慮、抑郁的患者還能減輕焦慮抑郁癥狀。MBCT中的三分鐘呼吸空間等練習操作簡便，能夠運用于日常生活，對于強迫癥患者來說是一種較理想的治療方法。MBCT作為一種心理治療方法，不僅能夠以單獨或團體的形式作于強迫癥患者，也可作為一種補充治療與其他心理療法聯合用于強迫癥的治療，且安全性較好。然而，MBCT治療強迫癥的研究仍存在一定的局限性。首先，目前運用MBCT治療強迫癥的研究較少，對強迫癥起效的機制尚不明確；其次，已發表的采用MBCT治療強迫癥的文獻樣本量均較小，故MBCT對我國強迫癥患者治療的有效性還需進一步驗證。