臨床常見的三種女性性功能失調的診斷和治療

肖 茜，張道龍

(1.中南大學湘雅醫院心理衛生中心，湖南 長沙 410008；2.美中心理文化學會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國伊利諾伊大學精神醫學系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

女性性功能失調是指在女性性反應周期中做出性反應或體驗性愉悅的能力上具有臨床意義的紊亂。女性性功能失調的診斷主要依靠臨床判斷，需注意的是：這種障礙必須已造成雙方性生活困難或引起顯著的痛苦和困擾，應考慮生物、社會文化和心理因素之間的復雜交互影響[1-2]。

在世界范圍內，女性性功能失調的患病率差異較大，從10%～42%不等，取決于年齡、文化、病程及癥狀嚴重程度等多種因素。其中在經歷性高潮困難的女性中，只有一部分報告相關的痛苦。約10%的女性在其一生中始終沒有體驗過性高潮[2-4]。

在《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)中，性功能失調是一組異質性的精神障礙，通常以個體在做出性反應或體驗性愉悅的能力上具有臨床意義的紊亂為特征。女性性功能失調包括女性性高潮障礙、女性性興趣/喚起障礙、生殖器-盆腔痛/插入障礙、物質/藥物所致的性功能失調和其他特定/未特定的性功能失調[2-4]。因為女性性功能失調較少受到臨床關注，且基于文化背景的影響，很多患者并未主動求診。本文主要探討臨床常見的三種女性性功能障礙的診斷和治療，包括性高潮障礙、女性性興趣/喚起障礙和生殖器-盆腔痛/插入障礙，為臨床工作中相關疾病的識別和診治提供參考。

1 臨床常見的三種女性性功能失調的診斷和臨床表現

1.1 女性性興趣/喚起障礙

1.1.1 概述

女性性興趣/喚起障礙是指反復和持續不能達到足夠的性興奮而引起主觀痛苦。表現為性欲低下持續6個月以上，并且對此感到痛苦，才能給予此診斷。如果是由生活應激事件所致的短期性喚起或性興趣的下降，則不能夠被診斷為此障礙。

1.1.2 核心特征

女性性興趣/喚起障礙的核心特征包括：①對性活動的興趣減少或缺乏；②出現性欲望和性幻想次數顯著減少；③對進行性活動不感興趣，也不接受伴侶的性邀請；④在大部分的性接觸中缺乏性愉快感和興奮感；⑤對情色線索均缺乏足夠的性喚起；⑥在大部分性接觸中，對生殖器的感覺顯著減少。上述臨床表現持續6個月以上，且該問題不能是其他非性功能的精神障礙所致，也不是嚴重夫妻關系困擾或應激事件所致，也不能用物質/藥物的效應或其他軀體疾病來解釋[2]。

1.1.3 風險因素

風險因素可能有：與照料者的早期關系不良、童年時期的應激源刺激、婚姻不和諧、既往性創傷經歷、恐懼懷孕、表演焦慮和軀體形象問題。性興奮和性抑制的傾向性差異也可以預測發生此障礙的可能性。一些軀體疾病(如糖尿病、甲狀腺功能失調)也可能是女性性興趣/喚起障礙的風險因素[1,3]。

1.2 性高潮障礙

1.2.1 概述

性高潮障礙是指在已經有足夠的性刺激和性喚起后，反復獲得性高潮困難或根本沒有性高潮體驗，并構成主觀痛苦。有此障礙的女性可能還同時存在性興趣和性喚起方面的問題。約10%～24%的女性報告有性高潮問題，約10%的女性終身無性高潮[1]。

1.2.2 核心特征

在與伴侶的性活動中，至少存在以下兩種癥狀之一：①性高潮的明顯延遲、減少或缺乏；②性高潮體驗的強度不足或缺乏。臨床表現至少持續6個月，癥狀不能是其他非性功能的精神障礙引起的，并非夫妻關系問題所致，也不能用物質及藥物的效應或其他軀體疾病來解釋。引起女性性高潮的刺激物在類型和強度上存在差異。同樣，由于對性高潮主觀描述的差異，不同女性之間或同一女性在不同情況下體驗性高潮的方式也不同[2]。

1.2.3 風險因素

以下因素可能增加女性性高潮障礙的風險。心理層面：廣泛的情緒因素，如對懷孕的焦慮和擔憂可能干擾女性體驗性高潮的能力。社會層面：關系問題與女性性高潮困難之間有很強的關聯；性別角色的期待和宗教規范對性高潮困難的經歷也有重要影響。生理層面：軀體疾病和藥物治療均可能對女性性高潮體驗產生影響。多發性硬化癥、子宮全切除術引發的盆腔神經損壞以及脊髓損傷都可能影響女性的性高潮功能。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)可延遲或抑制女性的性高潮。心理、社會文化和生理因素可能以復雜的方式交互影響女性性高潮的體驗[2]。

1.3 生殖器-盆腔痛/插入障礙

1.3.1 概述

生殖器-盆腔痛/插入障礙是指在陰道-陰莖性交時出現反復、持續的疼痛不適，既包括最初插入時的疼痛，也包括整個性交過程的疼痛和痙攣。這種強烈的疼痛常被描述為如“刺痛、切割或燒灼”。有此障礙的女性通常變得害怕性交，進而回避性活動。在美國，有15%的女性報告有持續的疼痛[1]。

1.3.2 核心特征

生殖器-盆腔痛/插入障礙至少存在以下四種癥狀之一：①陰道被插入時疼痛；②企圖性交時，盆腔明顯疼痛；③對上述疼痛的顯著恐懼或緊張不安；④企圖插入陰道時，盆底肌肉緊縮感。這些癥狀持續至少6個月[1-2]，且不能是其他非性功能的精神障礙引起的，也并非夫妻關系問題所致，也不能用物質及藥物的效應或其他軀體疾病來解釋。

1.3.3 風險因素

性和軀體虐待是否為生殖器-盆腔痛/插入障礙的風險因素尚存在爭議。在性交過程中經歷淺表性疼痛的女性，經常報告疼痛起始于陰道感染后。即使在感染消失、且沒有明顯的物理殘留物之后，疼痛仍持續存在。在插入衛生棉條的過程中產生疼痛或者在嘗試任何性接觸前無法插入衛生棉條，是生殖器-盆腔痛/插入障礙的一個重要風險因素[1-3, 6]。

2 治療方法

2.1 基礎心理健康教育及認知調整

首先對患者進行性相關知識的健康教育。對性的解剖學知識和性的觀念進行科普教育，增強科學的性知識、糾正錯誤的性觀念，減少對性生活不必要的擔心，改進夫妻性關系模式[3]。

治療的成功需要夫妻雙方共同參與。在改善性生活之前，首先要改善雙方的心理問題、增進和諧的親密關系。應告知夫妻，隨著年齡的增長，有時需要足夠強度和持續時間的刺激才能引起性喚起，這是正常的現象。重復單調的性活動可能導致性興趣的下降。雙方可積極創造新鮮的性生活形式，如與之前不同的方式、地點等[4]。互相交流彼此的感受、保持良好的溝通，是改善女性性功能失調的重要過程[3-4]。

2.2 性感集中訓練

性感集中訓練是一個融合系統脫敏的行為流派的心理治療方法[7]。 適用的情況包括：①夫妻都有意愿繼續發展關系，并共同參與治療；②不應該有除配偶以外的性伴侶；③避孕措施必須事先達成共識；④在充滿安全感的地點進行練習。性感集中訓練不聚焦于性交和性高潮本身，其關注點在體驗性生活的整體過程，而并未設定機械的目標，目的在于鼓勵夫妻雙方打開新視野、改變既往性交模式。

焦慮是性功能失調的重要因素。因為害怕性活動失敗而產生壓力和焦慮，使得植物神經系統異常激活，抑制了原本的性功能，進而導致性生活失敗。久而久之，形成惡性循環。性感集中訓練通過系統脫敏治療使得患者對性的焦慮水平下降，性的自然功能逐漸恢復，性功能失調得以改善[4]。

性感集中訓練分為四個階段。第一階段：夫妻雙方可以接觸對方的身體，但不包括乳房和生殖器；享受伴侶皮膚的觸感和質地，增進這種覺察；不聚焦于自己的想法，也不試圖取悅對方；鼓勵夫妻雙方分別扮演主導者及接收方各20～30 min。第二階段：可以撫摸包括乳房的部位，但是仍不能觸摸生殖器；通過一些愉悅的溝通方式表明讓自己感到愉悅的節奏和力度。第三階段：逐漸引入生殖器，不施加其他刺激。第四階段：刺激生殖器，可嘗試性交。整個過程關注的焦點是享受整個性活動帶來的親密感和樂趣，而不是體驗高潮，以避免由此帶來的焦慮和壓力[4]。

2.3 對癥藥物及相關治療

如果是由SSRIs類藥物副作用導致的性高潮障礙，則可更換藥物。針對生殖器-盆腔痛/插入障礙可予以5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors，SNRIs)或三環類抗抑郁藥物(Tricyclic antidepressants，TCAs)緩解焦慮和疼痛[8]。老年女性可采用陰道潤滑劑和雌激素治療，增加陰道潤滑度，輔助性活動順利進行[4]。

2.4 其他干預方式

針對一些具體問題的干預方式，如對生殖器-盆腔痛/插入障礙，最初讓患者用手指逐漸撫摸及插入陰道而體會快感，可適當借助潤滑劑，然后選用從小到大不同型號的擴陰器插入。患者自己熟悉后，由自己或丈夫協助進行訓練，再逐步使陰莖實現插入陰道。

3 總 結

綜上所述，女性性功能失調作為臨床常見問題，對女性性生活質量影響較大，一直為臨床工作者所關注。研究結果顯示，針對女性性功能失調需要采取更多綜合干預，如認知調整、性感集中訓練及對癥藥物處理。但目前對女性性功能失調的測量缺乏準確的生理指標，臨床診斷仍以患者的主觀報告為主。故對其進行準確的評定和干預有待進一步探索。