多發肋骨骨折合并血氣胸的個案護理體會

王慧慧，張培莉*，尉銳楠

（山西醫科大學護理學院，山西 太原 030000）

肋骨骨折常由外傷造成，是醫院胸外科一種發病率較高的急性創傷性疾病[1]。在受到創傷后肋骨骨折，骨折端可使肋間血管及肺組織損傷，而出現氣胸、血胸或血氣胸，引起嚴重的呼吸困難，甚至威脅患者的生命，因此即使的醫療搶救和正確的護理措施顯得十分重要。現將我院一例多發肋骨骨折合并血氣胸患者的護理體會報告如下：

1 病例匯報

患者女，53歲。于2017年7月23日不慎從陡坡上滾下致傷，出現胸部、腰背部疼痛，伴胸憋氣短，無昏迷、頭痛、頭暈、咳嗽、咯血、腹部疼痛、肢體畸形及活動障礙等。入院查體:體溫36.7℃、脈搏105次/分、呼吸26次/分、血壓115次/分；胸部CT示：右側氣胸，雙側肺挫傷，雙側胸腔積液，雙側多發肋骨骨折（右側第4-8、左側4-5肋骨）。腹部彩超未見明顯異常。患者生命體征平穩，精神尚可，主訴胸部疼痛，咳嗽及活動受限，已在急診科給予對癥治療，在我科行右側胸腔閉式引流術，右側腋前線第6肋間隙可見胸腔閉式引流管，引流液少量淡紅，無氣體排出。留置尿管通暢，未解大便。經過入住我科，實施針對性護理措施，住院27日后順利出院。

2 護理措施

2.1 集束化的呼吸道護理

集束化護理首先作為預防呼吸機相關性肺炎的發生取得良好效果[2]，且近年來集束化護理被廣泛的應用于臨床護理的多個領域，相關研究證明集束化護理可以胸腔閉式引流病人的并發癥，提高病人遵醫行為及醫患滿意度[3]。因而對此患者的護理中我們檢索中國知網、維普、萬方等國內數據庫，結合我院的實際情況，制定了相應的呼吸道集束化護理措施：

2.1 維持有效通氣

患者多發肋骨骨折同時因伴發右側氣胸，雙側胸腔積液，胸膜腔負壓遭到破壞，導致患者SO2極度下降，經血氣分析確定為低氧血癥。早期給予面罩吸氧，氧濃度4-6L/min，氧濃度30%～35%，觀察患者的SO2和呼吸頻率。SO2未見回升，呼吸頻率加快，立即報告醫師給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.2 呼吸機相關護理

2.2.1 健康教育

由于患者意識清醒，對患者和家屬都進行了健康教育，說明使用呼吸機的必要性和注意事項，取得患者和家屬的充分理解與配合。

2.2.2 病房管理

患者進行了氣管切開進而使用呼吸機進行了輔助呼吸，本身是一項侵入性的操作外加患者病情嚴重，免疫力低下，要格外注意防止感染的發生。對病房進行早晚消毒，病室的溫度維持在22～24℃，同時醫護人員與家屬接觸患者時都要進行手部消毒，同時保證每日通風兩次。

2.2.3 呼吸道的護理

由于病人失去了上呼吸道的濕潤與溫暖功能，使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對濕度100%。每日更換氣管切開處輔料和清潔氣管內套管1次，防止感染。并且每日進行早晚兩次的口腔清潔。

2.2.4 嚴密監病情變化

對患者的血氧飽和度進行24h監測，每周測量一次動脈血氣，同時每日早晚兩次測量體溫，防止患者因機械通氣并發感染導致體溫升高。除此之外時刻注意呼吸機的工作狀態，防止短管脫落、氣囊漏氣等意外的出現。

2.2.5 吸痰

患者因多發骨折及疼痛等多方面原因不能有效咳痰，因而采取吸痰護理措施。每兩小時吸痰一次，首先經人工呼吸道吸痰，隨后進行口腔吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，并且吸痰前后進行高濃度吸氧（FiO2＞70%）。

2.3 胸腔閉式引流的護理

胸腔閉式引流術是引流胸膜腔內積氣、血液和滲液，重建胸膜腔負壓的一種治療方式。傳統的護理方式包括防止意外脫管、防止逆行感染、保持引流管通暢、拔管指征的觀察等[4]。針對該病人具體情況采取了以下護理措施：

2.3.1 健康教育

告知患者及家屬解釋病情狀況，解釋胸腔閉式引流的必要性，同時向患者及家屬解釋該操作的過程、操作醫生的情況以及操作過程中可能出現的狀況，并事先教會患者應對措施。最后詳細介紹該操作使用的引流裝置，防止因健康宣教不到位而出現意外事件。

2.3.2 胸腔引流液觀察

觀察胸腔引流瓶上的刻度并且準確記錄引流液的量、顏色、性質，一般情況下引流量為＜100mL/h，或＜500mL/24h，并且置管當天多為血性引流液[5]，根據此標準進行判斷，出現異常情況及時通知主治醫師。

2.3.3 保持引流通暢

妥善固定引流管，防止受壓堵塞。密切觀察水封瓶長玻璃管中水柱波動的情況，判斷引流管是否通暢。定期擠壓引流管，方法：方法是捏緊引流管的遠端，向胸腔方向擠壓，再輕輕地松開捏緊的引流管，以防止倒吸引流瓶中液體[5]。

2.3.4 拔管護理

選擇合適的拔管時機，在24h引流量＜100ml且胸部X片顯示肺復張良好的情況下，試拔管24h（夾閉引流管），觀察患者無呼吸困難、氣促等異常情況出現，即拔管。拔管后24h內密切監測患者的病情，如有異常立即通知主治醫師，如有必要再次置管。

3 疼痛護理

3.1 心理護理

多發性骨折患者疼痛嚴重，呼吸異常[6]，外加患者年齡較大，創傷性操作多且長期臥床，可能造成心理恐懼與焦慮。根據這些不利于患者治療的消極情緒，多與患者及家屬進行溝通，講解疾病相關知識，促使患者樹立起戰勝疾病的信心，積極配合各項治療與護理。

3.2 固 定

利用胸帶，對骨折的斷端加以固定，降低骨折移位的發生率，減少因骨折斷端刺激而產生的疼痛。并且在疼痛嚴重時采用止疼藥鎮痛。

4 皮膚護理

患者發生多處肋骨骨折，需要長期臥床且患者年齡較大，照護者對于壓瘡的認知度不足，有發生壓瘡的危險，采取針對性的護理措施：

4.1 軸線翻身及早期應用氣墊床

多發肋骨骨折，患者上半身制動，對于常規的翻身措施有所限制，提前與家屬溝通解釋，早期應用氣墊床有效預防壓瘡，配合軸線翻身適當減輕翻身引起的疼痛。建立床翻身記錄卡片，每兩小時翻身一次。

4.2 壓瘡知識的健康宣教

病人的陪護者對于壓瘡認知度的高低直接影響到病人發生壓瘡的可能性[7]。對陪護者進行壓瘡知識的簡單培訓，使其了解壓瘡的發生機制、預防策略、臨床不良后果與影響及早期壓瘡的一些臨床表現，從而使其更積極的配合護理人員的工作，同時對一些早期壓瘡表現提高警惕，最終達到提高臨床壓瘡的預防成功率。

5 討 論

本例患者傷勢嚴重且復雜，早期采取了針對性的護理措施：集束化呼吸道措施、疼痛護理、預防性的皮膚護理，且除了上文詳細講述的護理措施外，我們還關注了此類患者的飲食護理、康復訓練等。解決了此類疾病護理的難點，提升了患者住院期間的舒適度，總體效果良好。并且我個人通過此次個案護理，深刻認識到了合并疾病護理的復雜性與重要性，臨床護理工作仍然需要我們不斷地學習于探索。