竇道貫通法治療4期壓力性損傷合并竇道1例護理體會

陳 云，徐建文，張莉莉，張 健，陳 赟

（上海市楊浦區市東醫院，上海 200438）

竇道是指因深部組織損傷形成的盲管創道，通常其一端與體表相通，內部分支多，易因分泌物、滲液積聚而使引流不暢致傷口反復不愈，給臨床治療護理帶來困難［1］。 貫，《廣雅·釋言》中解釋為穿，古代指用于穿錢的繩索；通，本意是貫穿前后，通達，沒有障礙，后引申為互相連接無阻斷。貫通就是用繩連接通道兩端的開口。本文所述竇道貫通療法意指在竇道的解剖最低位開口處，利用具有引流功能的材料，使其與竇道在體表開口的一端相通，從而達到將竇道內滲出液及分泌物充分引流的目的。2017年9月1日我院收治1例4期壓力性損傷合并竇道患者，運用竇道貫通法治療72 d后愈合良好，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，79歲，天皰瘡病史40余年，因全身多處骨折伴骶尾部4期壓力性損傷合并竇道收治于我院骨科。2017年9月4日在全身麻醉下行皮膚潰瘍切除術，經清洗、消毒、修剪創面，清除壞死組織后，將臀大肌部分肌瓣翻轉填塞于缺損處，左右臀大肌深部置負壓引流管各1根，縫合傷口。術后采用負壓吸引、紗條引流等方式處理局部創面，每日換藥1次，連續換藥60 d，仍愈合不良。11月3日測得體溫38.2℃，遂請傷口治療師會診。傷口細菌培養示：酵母樣菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌生長；血液檢查示：血紅蛋白100.0 g/L、總蛋白49.5 g/L、白蛋白31.0 g/L。遂采取竇道貫通引流治療，同時積極治療原發疾病，配合全身和局部營養支持、心理護理、健康教育等舉措，繼續換藥72 d后創面愈合。

2 評估

2.1 全身情況評估 患者高齡，長期臥床，身高170 cm，體重80 kg，BMI指數27.68，屬于肥胖（根據WHO標準，BMI分類：＜18.5 kg/m2為低重，18.5～22.9 kg/m2為正常，23.0～24.9 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖［2］）；胃納差，因天皰瘡長期接受激素治療，全身皮膚多處水皰形成且部分破損；因骶尾部皮膚壞死長期未愈、病情反復等致心態消極；傷口反復感染，體溫增高，C-反應蛋白和中性分類值偏高。全身多處骨折，翻身時疼痛加劇，翻身依從性較差，影響傷口愈合。

2.2 局部情況評估

2.2.1 傷口評估 患者骶尾部有1處壓力性損傷創面，4期，面積7.6 cm×4.1 cm，黃色組織100%；周圍組織紅腫、皮溫高，組織脆弱易受損，傷口周圍皮膚色素沉著，滲液量大，氣味3級；換藥和受壓時使用長海痛尺評分為6分，靜臥時評分2分。創面向左右髂前上棘方向合并有竇道，左側8點至10點方向竇道面積11.0 cm×4.1 cm，右側2點至4點方向竇道面積10.8 cm×4.3 cm，均深達臀大肌。分析該例患者竇道面積較大的原因，可能與臀部組織結構松弛、竇道解剖結構復雜、分泌物和滲出液長期積聚在竇道底部且范圍不易集中等有關。竇道形成后短期使用負壓吸引及紗條引流未取得理想效果，傷口2月余不愈，可能由于盲目引流難以將紗條有效植入到竇道積液部位，即便能送達最深處也會因翻身或局部受壓導致引流管及紗條移位，進而影響引流效果，同時導致感染無法有效控制。

2.2.2 周圍組織評估 患者傷口周圍有色素沉著，提示局部存在循環及營養障礙，使該部位血流量下降、組織缺氧，組織細胞再生時所需營養供給不足，阻礙了傷口愈合。

3 護理

3.1 傷口護理

3.1.1 骶尾部傷口護理 遵循傷口處理的TIME原則，針對骶尾部外露傷口，做好傷口床準備，首次機械性清創后48 h以碘伏紗布覆蓋，此后11月6—19日使用藻酸銀敷料外加泡沫敷料，并根據滲液情況更換敷料。11月20日，患者骶尾部外露傷口縮小為6.7 cm×3.7 cm，紅色組織100%，改用藻酸鹽外加泡沫敷料，根據滲液情況更換敷料。2018年1月4日傷口面積為1.2 cm×0.6 cm，改用水膠體敷料。1月12日傷口愈合。3.1.2 竇道傷口護理 左右兩側竇道采用貫通法。請外科醫師在局部麻醉下行竇道底部組織切開術，治療師清洗傷口后將銀離子油紗加藻酸鈣包裹縫合固定于吸痰管外周形成引流裝置，將2根自制引流裝置貫通竇道后頭尾連接形成閉合環形固定，外蓋棉墊，以膠布固定。每次換藥時先在引流裝置尾端固定細線，再取出引流裝置，使細線貫通于竇道內，沖洗竇道后通過細線引導引流裝置穿過竇道后貫通。經持續換藥，12月1日患者左右兩側竇道面積分別為11.0 cm×2.7 cm和10.8 cm×2.9 cm，竇道寬度逐漸變窄。12月15日患者左右兩側竇道面積分別為11.0 cm×1.5 cm和10.8 cm×1.6 cm，滲液明顯減少，吸痰裝置插入已有困難，遂改用銀離子油紗填塞。將銀離子油紗尾端固定細線，沖洗竇道后通過細線引導敷料穿過竇道后貫通，并進行填塞。2018年1月3日患者左右兩側竇道分別縮小至11.0 cm×0.4 cm和10.8 cm×0.5 cm，將膠原蛋白海綿剪成細長條用探針填塞入腔道內。1月12日傷口愈合。

3.2 營養管理 患者傷口長期不愈合，且滲出液較多，導致大量人體蛋白質、熱量和水分消耗，降低了組織修復和傷口愈合的能力［3］。請營養師會診后，予患者高蛋白、高維生素飲食及口服營養液，以保證足夠營養攝入。根據歐洲壓力性損傷咨詢委員會的建議，患有或存在壓力性損傷風險的患者每日至少需攝入30～35 kCal/kg（1 kCl=4.186 kJ）的能量及 1.25～1.5.0 g/kg的蛋白質［4］。根據上述換算，該患者需攝入蛋白質82.0～97.5 g/d，故在原有膳食（約含蛋白質 60～70 g/d、能量 1800 kCal/d、維生素 300 g/d）的基礎上，額外增加能全素、牛奶、雞蛋（約含蛋白質25 g/d、能量600 kCal/d）及蔬菜汁（200 mL/d約含維生素300 g）。

3.3 一般護理措施 ①定時翻身。根據患者全身情況調整翻身間隔時間，指導家屬掌握翻身技巧，幫助患者翻身，避免翻身時環形引流裝置對傷口的牽拉，保證有效引流。通過查詢文獻資料，調節氣墊床，使充氣壓力范圍在 20.23～29.40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）［5］，以達到有效減壓作用。②心理護理。通過典型愈合案例的介紹，幫助患者樹立治療信心。隨著傷口愈合進展良好，患者情緒逐漸好轉。

4 討論

4.1 患者全身及傷口局部情況分析 患者有40余年的天皰瘡病史。天皰瘡是一組發生在皮膚黏膜內，以大皰為基本損害的自身免疫性大皰性皮膚病，臨床表現為正常皮膚或黏膜大片出現松弛，形成極易破損的水皰、大皰［6］，尼氏征陽性。由于水泡內不斷積聚大量的滲液，患者翻身或移動時易使水泡破裂，導致液體和蛋白質丟失，繼而發生低蛋白血癥，導致傷口感染、竇道形成。激素是治療天皰瘡的首選藥［7］，而激素的使用會誘發或加重潰瘍、出血，使黏膜失去保護和修復能力。長期使用劑量不等的激素使得患者傷口反復感染，消耗了體內大量蛋白質、熱量和水分，而蛋白質缺乏又導致新生血管形成、成纖維細胞增殖以及膠原合成減慢，造成負氮平衡，使肌肉萎縮，延緩了肉芽組織形成，使組織修復和傷口愈合的能力缺乏［8］。激素還可導致骨質疏松，進而引起患者全身多處骨折；因骨折、疼痛，患者不愿翻身因此誘發了壓力性損傷和竇道形成。

4.2 竇道處理方法的選擇 竇道形成原因多為異物存留、特異性感染、先天性疾病或膿腫治療不當以及術后傷口感染、結核性膿腫破潰等。竇道常形成肉芽創面，且合并慢性感染。竇道的治療以清除致病因素和處理傷口為主［9］。臨床上一些較深竇道、潛行傷口往往因引力、體位等原因致滲出液大量長時間積聚在竇道或潛行底部，形成炎癥，臨床常采取負壓引流、填塞引流等方式治療，使竇道內滲液盡可能被引流出。針對竇道、潛行類空腔傷口，相關研究報道的治療方式有多種。李中華等［10］通過擴大創面直接切除竇道，并取得了一定療效。但該方法手術風險高、局部創傷大，且效果難以確定，為后續治療帶來一定困擾。王威等［11］用負壓技術有效促進了竇道傷口的愈合，但該方法費用相對昂貴，并非所有患者都能承受。張冰燕等［12］報道，利用壓力療法對竇道、潛行等慢性傷口進行加壓治療可使空腔快速閉合，但操作過程對操作者要求較高，需掌握壓力治療的時機、壓力大小控制，此外傷口部位對壓力治療也有一定影響［12］。本案例在竇道的解剖最低位開口，利用具有引流功能的材料，將其與竇道在體表開口的一端相通，促進了分泌物的排出。此舉雖在一定程度上需擴大傷口面積，對患者造成二次傷害，但該方法能將竇道內滲出液及膿性分泌物充分引流到體外，促進新鮮肉芽組織形成。實踐證明，有效引流可使竇道很快被增生的肉芽組織填塞閉合，對竇道的最終愈合創造了有利條件和基礎。

5 小結

壓力性損傷合并竇道一直是醫療護理的難點，不僅會降低患者的生活質量，而且增加醫藥護理消耗，加重患者的痛苦和經濟負擔［13］。有專家建議，若創面有腔隙潛行，需用濕性敷料向傷口基底部填充，使傷口從內向外生長；當傷口有竇道潛行時，應確保引流通暢，保證引流外口位于竇道或潛行的下方，若引流外口不在低位，應考慮低位切口或對口引流［14］。本案例中竇道深長，在原負壓吸引和單向引流效果不佳的基礎上，通過文獻檢索、查閱資料、多學科會診等，查找問題原因，在治療原發病的基礎上調整治療方案、改進傷口護理方法，采用竇道貫通引流法促進了傷口的愈合。此方法治療4期壓力性損傷合并竇道傷口療效顯著，縮短了創面愈合時間，減少了醫療費用、減輕了患者的疼痛，提高了舒適度，促進了竇道傷口的愈合。